主动脉夹层-反复脑出血案例分析

　　用药困惑

　　于先生7年前主动脉夹层术后，近2年反复发生脑出血，血压控制不佳，他与家人最近一直焦虑担心脑出血的再次发生，纠结是否需要停用华法林治疗。

　　一、病例介绍

　　男，46岁，身高179cm，体重61kg，体重指数BMI:19，体表面积：1.79m2，高血压病史20年，血压最高170/100mmHg，一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg，降压治疗。2008年在外院行主动脉夹层手术、主动脉瓣置换手术、主动脉支架手术。患者于2014年1月25日和2015年6月2日先后发生脑出血，给予“改善循环、降低颅压、营养神经、抑酸”等治疗近1个月。目前降压方案改为硝苯地平控释片，每日30mg；缬沙坦胶囊，每晚80mg。抗凝方案：华法林片，每日3mg。

　　诊室测血压：左侧155/95 mmHg，右侧：130/70mmHg，心率：70次/分。

　　主动脉夹层示意图

　　主动脉夹层横切面示意图

　　二、诊断

　　脑出血、高血压2级、主动脉夹层术后、主动脉瓣置换术后、主动脉支架术后、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、左侧锁骨下动脉狭窄（中度）。

　　三、药物治疗过程

　　1

　　降压方案

　　第一次脑出血前一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg。第二次脑出血后改用硝苯地平控释片，每早30mg；联合缬沙坦胶囊，每晚80mg。

　　2

　　抗凝方案

　　2008年主动脉夹层手术后一直服用华法林片（进口）3mg，INR目标值2.0-3.0，一般保持在1.3-1.6左右，若高出此值患者就自行掰去1/5-1/4片。目前INR值：1.33，仍不达标。3

　　2015年6月因脑出血住院期间用药

　　醒脑静注射液，注射用七叶皂苷钠，甘油果糖注射液，叶酸片：每日1次，每次5mg，腺苷钴胺片：每日3次，每次500mg，苯磺酸氨氯地平片：每日1次，每次5mg ,卡托普利片：每日2次，每次12.5mg。4

　　其他药物

　　泰诺片（感冒时服用）,其中含有对乙酰氨基酚[使INR值↑]；头孢类抗生素[使INR值↑]；辛伐他汀片；强力定眩片，含川芎[使INR值↑]；叶酸片。

　　四、实验室检查及其他检查结果

　　1.INR值

　　波动于1.3-1.6之间。

　　2.血脂水平

　　总胆固醇：5.94mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇： 4.14mmol/L。

　　3.检查结果

　　2014年1月宣武医院

　　（1）超声心动图：主动脉瓣置换术后、主动脉轻度反流。

　　（2）脑动脉超声：无明显异常。

　　（3）血管超声：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块、左侧锁骨下动脉狭窄、右侧锁骨下动脉斑块。

　　2015年3月阜外医院

　　（1）X线诊断：主动脉支架术后、主动脉瓣置换术后。

　　（2）超声心动图：主动脉瓣+人工血管置换术后、人工瓣功能未见异常、人工血管血流通畅、室间隔基底段增厚。五、就诊诉求

　　1.血压控制不佳，经常高于150/90mmHg，如何调整降压方案？

　　2.担心再次发生脑出血，咨询华法林片是否需要停用？如果不停用应服用多大剂量？

　　六、精准用药门诊用药建议

　　华法林基因检测结果

　　1.根据患者基因结果计算华法林个体化用药剂量

　　基因检测结果 VKORC1： AA型；CYP2C9： *1 *1 型

　　根据warfarin dosing公式计算华法林维持剂量：3.2mg/天。

　　建议：华法林仍维持3mg/天方案。

　　2.停用或避免使用与华法林存在相互作用的药物

　　（1）泰诺：含对乙酰氨基酚成分，可增加华法林的抗凝效果，INR值升高，出血风险增加，建议避免服用。

　　（2）头孢类药物、左氧氟沙星片：可增加华法林的抗凝效果。

　　INR值升高，出血风险增加。建议如需同时服用此类药物需每周密切监测INR值，调整华法林剂量。

　　（3）强力定眩片：其中的川芎成分可增强华法林的作用，出血风险增加。建议停用此药。

　　（4）麝香保心丸：其中的肉桂成分可增强华法林的作用，出血风险增加。其中的人参成分可降低华法林作用，INR值降低。为避免INR值波动，也建议停用此药。

　　（5）降脂药物：辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀都可增加华法林的抗凝效果，增加出血风险。阿托伐他汀与华法林相互作用较弱，建议改用阿托伐他汀。

　　3.降压方案调整

　　将缬沙坦胶囊改为替米沙坦胶囊，每天早上服用1次，每次80mg；酒石酸美托洛尔每天2次，每次12.5mg；硝苯地平控释片，每天下午3点服用，每次30mg。每日清晨、下午5点监测血压。

　　4.降脂方案调整

　　将辛伐他汀片改为阿托伐他汀钙片，每日与晚饭同服，每次20mg。

　　5.降尿酸方案调整

　　患者咨询: 尿酸值较高可否服用苯溴马隆片治疗？

　　答: 苯溴马隆片可增加华法林的抗凝作用,使INR值升高，出血风险增加，建议服用不影响华法林的药物非布司他：每天一次，每次40mg。

　　6.饮食调整

　　建议患者对于含维生素K较多的绿叶蔬菜，食用量应尽量稳定，摄入过多会拮抗华法林作用。主要包括包心菜、芽菜、椰菜、菠菜、黄瓜皮、芥兰叶、莴苣叶、绿芥菜、豆、开心果、黄豆、黄豆油、茶叶、水芹。

　　转归

　　随访1年，目前患者INR值维持在1.6-2.0之间，目前血压平稳：平均130/80mmHg，血脂、血尿酸值均正常，未再发生脑出血。七、小结

　　主动脉夹层的高血压患者需要长期服用降压药物，包括β受体阻断剂联合ACEI/ARB或CCB类降压药，主动脉夹层术后应控制心率≤60次/分，收缩压降至100-120mmHg才能保证心、脑、肾等重要脏器的灌注。

　　该患者反复发生脑出血的主要原因是血压控制不佳，并不是由于服用华法林引起。华法林预防血栓，INR值应控制在2.0-3.0的范围内，根据患者基因型、身高、体重、合并用药等因素计算出该患者的华法林维持剂量，并对患者进行华法林用药相关教育，停用干扰华法林药效的相关药物，日常饮食中应保证绿叶蔬菜摄入量的恒定，以免摄入过多或过少维生素K影响华法林药效和INR值稳定。应每月定期监测INR值，避免数值波动。此外，患者还需控制血脂、血尿酸水平，以减少血管损伤的各种风险因素。

　　出品：北京朝阳医院药事部

　　作者：崔向丽 刘丽宏

　　编辑：刘 莹 李 盟