CT如何判断肺结核or肺癌？

　　结核病俗称“肺痨”，它是由结核杆菌侵入人体后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。历史上，结核病曾与天花、鼠疫和霍乱等传染病一样，在全世界范围内广为流行。历史上，著名的小说人物林黛玉以及鲁迅先生本人都患有“肺痨”。不论是 5000 年前的古埃及金字塔内的木乃伊，还是 2000 多年前马王堆里的辛追，通过现代技术，都发现其在生前可能感染了结核。而最近，通过 DNA 技术，人们更是发现了结核病可能已经存在了 1.5 万年。

　　不得不说，结核病对人类的影响是又深又广，全球目前有约近 20 亿人曾受到结核分歧杆菌的感染，这相当于全世界中每三个人，就有一个受到感染；而在 2015 年，结核病共导致全球近 180 万人死亡；治疗情况更是让人担忧，因为每 5 个耐多药结核病患者中，只有一个被发现并接受治疗。据介绍，中国每年新发结核病患者数量多达 90 万，新发耐多药结核病患者 7 万。2011～2015 年间，发现并治疗管理活动性肺结核的患者有 427 万例。

　　成人肺结核与肺癌目前都是高发性且是肺部最常见的两种疾病，具有相同的咳嗽，咯血等临床症状，任何患者ＣＴ上显示直径＞3 cm的单个圆形或卵圆形肺实质性病变称为肿块，最主要的是支气管肺癌。肺结核表现为肿块状多见于结核瘤，直径＞3 cm 的肿块形状的肺结核影像及临床极容易误诊为肺肿瘤，影像上常出现“异病同影”，两者易误诊、误治，误诊率甚至达66.7%，因此提高对肺结核及肺癌CT特征的认识，有助于提高对两种疾病诊断与鉴别的能力。

　　肺结核CT特征

　　1. 多灶性

　　肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。

　　2. 多态性

　　在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：①渗出病变表现为云雾状、棉絮状；②增殖病灶表现为结节状；③纤维化表现为索条状；④干酪坏死表现为空洞；⑤钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值100Hu以上）；⑥播散病灶表现为粟粒状或细结节状。

　　3. 多钙化性

　　钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。但应注意有些肺癌也可钙化。

　　4. 少肿块性

　　在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高＞80Hu，易与肺癌相鉴别。

　　5. 少结节堆聚性

　　肺结核病灶以增殖，干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起。

　　6. 少增强性

　　若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差＞30Hu。

　　周围型肺癌CT特征

　　1. 孤立性结节及肿块

　　有别与肺结核病灶，周围型肺癌表现为孤立性病灶，周围肺组织往往是清晰的，而无卫星灶（肺结核基础上发展为疤痕癌除外）。

　　2. 形态欠规则结节

　　病灶表现为数个结节堆聚，这是由于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的，由于其生长不均衡，中间有残余肺泡组织，即形成所谓小泡征。肿块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹，即所谓分叶。

　　3. 边缘欠光滑

　　主要表现为棘状突起和短毛刺，毛刺往往较密集，周边均有分布，两者是由于侵及肺泡表面或小叶间隔及淋巴管形成的；有别于炎症性肿块的边缘毛刺，炎症性毛刺表现较长和稀疏，一般只有二、三条，它是由于炎症慢性过程中，纤维化所致。

　　4. 肿块密度及增强

　　平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀的软组织密度，CT值30—50Hu之间，增强后大多数明显强化，CT值差＞30Hu，常见有数支血管与肿块相连（即“血管集束征”），肺癌肿块少有钙化，偶有钙化，一般量少，呈点状偏肿块一侧。

　　5. 肺门及纵隔淋巴结肿大

　　周围型肺癌多数有肺门及纵隔淋巴结肿大，并有其解剖引流规律，一侧肺癌，同侧肺门淋巴结增大；右上叶肺癌→右上肺门淋巴结→右气管旁组淋巴结→隆突组淋巴结。右下叶及中叶肺癌→右下肺门淋巴结→隆突下组淋巴结→右气管旁组淋巴结。左上叶肺癌→左上肺门淋巴结→主肺动脉窗组淋巴结→隆突组淋巴结。左下叶肺癌→隆突下组淋巴结→右气管旁及主肺动脉窗组淋巴结。隆突组淋巴结为交通站，可引流至对侧纵隔甚至对侧肺门淋巴结使之肿大。纵隔淋巴结肿大的标准；文献上大多数认为＞15mm为肿大。

　　要点

　　直径＞3 cm的肺结核由于形态较大，范围常累及多段，病变可出现在肺结核非好发部位，如上肺前叶、右肺中叶及下肺内、后基底段等。卫星灶是诊断肺结核的重要征象之一，约有37.1％的肺结核患者可见卫星灶。卫星灶、密度不均、钙化、尖角样突起、洞壁光整等征象都支持肺结核诊断。蜂窝状强化与包膜样强化是直径＞3 cm肺结核的主要强化特征，尤其是蜂窝状强化在该类肺结核中较常见。

　　CT增强扫描对该类病变的正确诊断具有一定的作用，但是始终有部分病例无法与肺癌鉴别，需结合纤支镜、CT定位穿刺活检、动态观察等帮助明确诊断。

　　参考文献：

　　1. 傅钢泽等,易误诊为肺癌的不典型肺结核ＣＴ诊断，实用放射学杂志[J]，2011,27,3;358-361

　　2. 吕岩，肺结核与肺癌并存的CT影像研究，中华放射性杂志[J]，2013