儿童咳嗽，切莫滥用“止咳药”

　　儿童咳嗽，切莫滥用“止咳药”（图片来源：南方日报）

　　含可待因药品将明确标注禁用于12岁以下儿童、哺乳期妇女以及CYP2D6超快代谢者。近日，国家食药监总局发布《关于修订含可待因药品说明书的公告》（2016年第199号），要求所有含可待因药品生产企业修订说明书。含可待因的止咳药水因大量使用容易成瘾，多年来不时爆出被青少年滥用的新闻。专家提醒，不仅含可待因药物不能滥用，治疗咳嗽的一些中成药也含有阿片类成分，长期服用容易上瘾，市民应严格遵照医嘱，不可自行随意服药。

　　易上瘾“止咳药水”屡禁不止

　　可待因，又称甲基吗啡，属于阿片类药物，作用于中枢神经系统，有强力镇咳作用，可谓镇咳界的“杠把子”，同时还有镇痛、镇静作用。但可待因的副作用也很明显，此次总局要求含可待因药品新版说明书标注“长期使用可引起依赖性”“超大剂量可导致死亡”。

　　其实，含可待因止咳口服溶液一早被列入重点监管的药品。2000年，当时的国家药品监督管理局就发出通知称，可待因是列入《联合国1961年麻醉品单一公约》中表II规定管制的10种成瘾性较低麻醉药品之一。长期的医疗实践证明，可待因具有较好的镇咳、镇痛作用，其复方制剂在临床上广泛应用。上世纪90年代以来，我国研制开发了一些可待因复方制剂，其中包括含可待因止咳口服溶液。但从1997年开始，我国少数地区出现了个别含可待因止咳口服溶液的滥用问题。为此，1998年5月25日已将所有含可待因止咳口服溶液列入处方药管理。

　　同一年，国家药品监督管理局专门就珠海联邦制药厂生产的“复方可待因口服溶液”（泰洛其）发布管理规定，指出该药处方中，除含有麻醉药品“可待因”外还含有联合国《1998年公约》规定管制的化学品“麻黄碱”。该产品上市以来，先后在黑龙江、辽宁省、重庆市、内蒙古自治区、湖北省、鞍山市等地部分夜总会中出现滥用的情况。为了防止滥用，总局要求珠海联邦制药厂严格执行下达的“复方可待因口服溶液”（泰洛其）年度生产计划，全部产品交中国医药（集团）公司特药部收购，按麻醉药品供应渠道供各级医疗机构在医生指导下使用。各级医疗机构凭“麻醉药品、精神药品购用印鉴卡”到辖区内麻醉药品经营单位购买“复方可待因口服溶液”（泰洛其）供本单位使用，不得调剂。

　　不过，含可待因止咳口服溶液滥用问题近年来仍屡禁不止。2013年，有媒体报道称，一名29岁男子喝止咳水上瘾，“6年花掉几十万元”。文中提及的止咳水“联邦止咳露”就是复方磷酸可待因口服溶液。

　　2014年12月，食药监总局一份要求严厉查处违法销售含可待因复方口服溶液企业的通知显示，不少违法药企为了利润铤而走险。湖北诺盛医药有限公司等多家企业被发现存在违法销售行为，分别导致数万乃至数十万瓶此类药品的流失。

　　2015年5月1日起，国家食品药品监管总局、公安部、国家卫生计生委决定根据《麻醉药品和精神药品管理条例》的有关规定，将含可待因复方口服液体制剂（包括口服溶液剂、糖浆剂）列入第二类精神药品管理。根据这份规定，相关企业要严格按照计划组织生产和进口。不具备第二类精神药品经营资质的企业不得再购进含可待因复方口服液体制剂。医疗机构应当按照《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关规定，加强对含可待因复方口服液体制剂的管理，使用精神药品专用处方开具含可待因复方口服液体制剂，单方处方量不得超过7日常用量。

　　修改说明书踢出“儿童药”

　　除了在流通渠道严格管控，总局此次发布的修改说明书公告，将含可待因药品彻底踢出了“儿童药”范围。

　　总局公告说，根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，决定对含可待因药品说明书【不良反应】、【禁忌】、【儿童用药】、【孕妇及哺乳期妇女用药】等项进行修订。其中，【禁忌症】增加以下内容：“12岁以下儿童禁用；哺乳期妇女禁用；已知为CYP2D6超快代谢者禁用”。【儿童用药】项下，应注明“12岁以下儿童禁用本品。对于患有慢性呼吸系统疾病的12—18岁儿童和青少年不宜使用本品”。

　　据悉，可待因经肝脏转化为吗啡，这两种药品均属于阿片类药物。已知阿片类药物可以减缓呼吸速度，摄入过多阿片类药品可减缓呼吸且足以危及生命。加拿大卫生部门在2013年和2015年对含可待因药品实施安全性审查后，就建议在年龄为12岁以下的儿童中，不再使用含可待因的药品。而在近期实施的安全性审查中，加拿大卫生部指出，有报告显示未满18岁患者使用可待因处方药治疗扁桃体或淋巴组织切除术后的疼痛时导致危及生命的呼吸问题。因此，加拿大卫生部与生产商合作，更新了产品安全性信息，使可待因处方药在儿童和青少年中不再用于此项治疗。加拿大卫生部建议，对于存在呼吸疾病的患者，无论年龄大小，均建议应谨慎使用该类药物。

　　南方日报记者采访多位临床一线医生获悉，含可待因药物在临床已经几乎不用，处于谨慎考虑，医生更愿意采用替代品。广州市第一人民医院儿科主任于力告诉记者，现在儿科给儿童用的止咳药基本不含可待因，“有些老药或中西复方合剂可能还有，但儿科医生已经很少用这类药物”。广州市第一人民医院呼吸科主任赵子文告诉记者，医院现在99%的止咳药都不含可待因。“在强烈镇咳效果方面可待因最强，但因为服用后有兴奋作用，长期大量服用会上瘾，被一些人用来作为‘毒品’在使用。现在我们都不会开含可待因药物的处方，有其他的替代药物可用。”

　　危险的“CYP2D6超快代谢者”

　　除了12岁以下儿童以及有慢性呼吸系统疾病的青少年，哺乳期妇女也被列入该类药物禁用人群。

　　总局要求，新的说明书在【孕妇及哺乳期妇女用药】项下，应注明“哺乳妇女禁用”，并增加以下内容：“哺乳期母亲使用可待因可分泌至乳汁。在可待因代谢正常（CYP2D6活性正常）的母亲中，分泌至乳汁中的可待因量很少并呈剂量依赖性。但如果母亲为可待因超快代谢者，可能出现药物过量的症状，如极度嗜睡、意识混乱或呼吸变浅。母亲乳汁中的吗啡浓度也会升高，并可导致乳儿中产生危及生命或致死性不良反应”。在【注意事项】中，总局也要求增加“禁用于已知为CYP2D6超快代谢者”等内容。

　　据介绍，可待因超快代谢患者存在遗传变异，与其他人相比，这类患者能够更快、更完全地将可待因转化为吗啡。血液中高于正常浓度的吗啡可能产生危及生命或致死性呼吸抑制，有的患者会出现药物过量的体征，如极度嗜睡、意识混乱或呼吸变浅，目前有与可待因超快代谢为吗啡相关的死亡不良事件报道。在扁桃体切除术和/或腺样体切除术后接受可待因治疗，存在使用可待因在CYP2D6超快代谢的儿童中发生过呼吸抑制和死亡的证据。

　　如何知道自己是否CYP2D6超快代谢者？做药物基因检测是最直接的方法。不过，目前这方面的基因检测并未大规模开展，仅限于某些三甲医院检验科。专家提醒，市民如果服药后出现嗜睡、疲倦、缺乏食欲、恶心和呕吐、便秘、呼吸困难等症状，应立即停药并及时就医。

　　咳嗽不可滥用这些药物

　　资料显示，目前含可待因的药品共有45个批准文号，其中最为常见的是“复方磷酸可待因口服溶液（联邦止咳露）”。此外，国产的品种包括愈酚伪麻待因溶液、可愈糖浆、复方磷酸可待因糖浆（可非）、复方可待因口服溶液（新泰洛其）、愈酚待因口服液（联邦克立安）、复方磷酸可待因溶液（立健亭）等，进口品种则包括复方磷酸可待因溶液（Ⅱ）（珮夫人克露）、复方磷酸可待因糖浆（欧博士止咳露）、复方磷酸可待因口服溶液（Ⅲ）（克斯林）、复方磷酸可待因口服溶液（奥亭）等等。

　　除了含可待因的止咳药水不时传出滥药新闻，其实中成止咳药也同样存在类似风险。例如，吃复方甘草片上瘾的报道也偶见报端。公开资料显示，复方甘草片中有阿片类药物，长期大量滥用也会有副作用及形成依赖性。而有报道称，强力枇杷露中含有罂粟壳，主要有效成分是可待因。虽然含量很低，但儿童、孕妇及哺乳期妇女也禁用。

　　赵子文主任认为，强力批把露等药物里的相关含量都比较低，按疗程服用不会有上瘾的风险。但他不建议市民一咳嗽就自行去药店买中成药、止咳糖浆甚至抗生素等服用。咳嗽其实是一种保护性反射，强行止咳，痰排不出来，反而会增加肺部感染的机会。赵子文主任指出，一般感冒后的咳嗽，三四天会自愈，如果长时间咳嗽不愈，又影响休息，就应该去看医生。一般感冒咳嗽用一些复方制剂、抗过敏、收缩血管的药，即可有效，用抗生素其实效果并不好。

　　有不少市民担心咳嗽咳得太久会咳出肺炎。其实，咳嗽不会直接导致肺炎，但引起咳嗽的原因比较复杂，除了普通的感冒咳嗽，鼻窦炎会引发咳嗽，胃酸反流也可能诱发咳嗽，咳嗽变异性哮喘也会表现为咳嗽，市民自己难以区分，因此还是应该及时就诊以免耽误病情。据悉，肺炎的咳嗽与感冒咳嗽相比，会有寒战、人感觉疲累、咳得比较隐晦等区别。（记者 严慧芳）