医学视角看医患关系如何顺时而变

这是 达医晓护 的第 3824 篇文章

自年初以来，一直悉心研读王辰院士主译的《群医学》一书，深受震撼；恰好前些日子，有幸瞻阅公众号“大医小护”刊发苑杰教授撰写的《医患关系要顺时而变，应该如何“变”？》一文，亦收益良多，便产生了从群医学视角撰写一篇读后感想法，以应和苑杰教授。

文首，苑杰教授指出由于社会历史背景不断变化，医患关系也不断演变和发展。古时医患关系简单，从获得病情、提出诊断到实施治疗等，都由一名医生直接进行。医者对患者全面负责，患者将自己的健康与生命完全托付于医生。随着现代医学和工业社会的发展，以往简单的医患关系发生了变化。目前世界上多数国家的医疗服务系统，所需医疗资源由全民来买单，力求使患者不再因为无法承担医疗费用而无法获得医治。为这些医疗买单的人群不仅包括已经使用医疗卫生保健的患者和已患病但尚未使用资源的患者，还包括现在健康，且可能永远不会患这种病的人。医生的职责也随之发生了转变，不仅包含全心全意治疗每位所接诊的患者，同时要承担医疗资源管理者职责，让全部有医疗需求的人（但未能到诊室接受面诊的患者）能够利用好医疗资源，同时要对全人群负责。因此，医患间的关系要求随之改变。

在过往的医疗实践中，医疗卫生管理人员和临床医生一直致力于改善医疗质量。虽然注重改善医疗质量可以提高价值，但并不能使价值最大化。虽然某项干预措施有强有力的证据证实利大于弊，但是对某个群体或个体未必有很高价值。因为干预的价值取决于干预的环境，而环境决定了干预是否适当。对于干预有效性的评估是客观的，而对干预适当性的评估是主观的。

在医疗卫生领域，价值是由结局和成本间的关系来衡量，公式如下：

价值=结局/成本

由于任何医疗措施都存在利弊，对公式进行修正：

价值=（好结局-坏结局）/成本

虽然高质量的医疗卫生保健、循证决策及患者的安全性依然很重要，但21世纪已进入健康结局主导价值的时代。患者对结局的看法越来越得到重视，不应只衡量患者接受了多少来自医务人员的关怀，同时必须考察患者对医疗卫生保健结局的看法和意见。在过去的20世纪，人们看到的更多的是医疗科技发展所带来的好处，而进入21世纪，无论是患者还是公众，最主要的关注点是利弊间的平衡。因此，在医疗决策过程中，必须尊重患者的偏好敏感决策，即包括利与弊之间的权衡，应该由患者在知情的情况下做出选择。例如，男性患者在选择前列腺癌治疗方案时，来考虑避免失禁或性功能障碍哪一个对自身来说更重要，就需要得到医务人员的充分支持，患者共同参与——“医患共为”，减少和避免“沉默的误诊”。所谓“沉默的误诊”，是指即使在疾病诊断准确的情况下，临床医生仍未能了解患者个人在治疗选择上的倾向，选择与患者价值相违背的干预措施。

在20世纪，医疗卫生专业人员总是基于“越多越好”的理念来提供医疗卫生保健服务，然而在21世纪，出现了新范式——卫生服务“三做”——能做、实做、该做。

随着人口老龄化，以及医疗科技发展所导致的“能做”激增，未来医疗服务能力和成本的增加将是一个迫在眉睫的“公地的悲剧”。我们面临的最大挑战不是扩充“能做”，相反应该以“该做”为原则。不然，我们的医疗卫生体系将不是在财政上，就是在道德的上出现崩溃。

作者：中国医学科学院血液病医院王海龙 主治医师