睡眠障碍与神经精神疾病-

睡眠障碍是指睡眠的数量、质量、时间异常或节律紊乱。

睡眠障碍的国际分类

失眠

全球20%~30%的人被失眠所困扰，其中8%~10%的急性失眠逐渐慢性化，约4%的失眠需要长期使用助眠药物。失眠包括主观失眠和客观失眠，主观失眠主要是患者主观对睡眠时间和质量的不满足，但常与使用脑电图测量获取的客观睡眠指标之间有较大的差异，客观的睡眠时间和质量远远好于主观感受。

失眠是精神疾病的危险因素，与健康人群相比，失眠患者抑郁发病风险增高183%，焦虑障碍风险增高223%，酒精滥用风险增高35%，创伤后应激障碍风险增高55%，自杀风险增高67%，精神障碍风险增高28%。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

OSA是以睡眠中反复的上气道塌陷所致的呼吸停顿和窒息相关的间歇性缺氧、二氧化碳升高及睡眠片段化为主要病理学特征，一般人群中OSA患病率为9%~38%。睡眠暂停发生频率（AHI）被认为是评估OSA严重程度的重要指标。随着AHI的增加，死亡风险显著增大。

睡眠打鼾伴间歇性鼾声和呼吸暂停是OSA患者典型的临床症状，多伴有睡眠质量下降、日间嗜睡、睡眠不能解乏，可出现神经精神症状，如注意力不集中、记忆力下降、易怒、焦虑、抑郁等；易并发多系统症状，如高血压、夜间心绞痛、代谢异常、夜间尿频、性功能障碍、听力降低、面容改变等。

精神分裂症患者中OSA患病率为15.4%，双相情感障碍患者中OSA患病率为24.5%，抑郁症患者中OSA患病率为36.3%，创伤后应激障碍患者中OSA患病率为73.5%。OSA共病精神疾病患者中，持续气道正压通气（CPAP）除了有效改善睡眠呼吸时间外，还可有效改善抑郁、焦虑及创伤后应激障碍症状。

快速眼球运动期睡眠行为障碍（RBD）

RBD是一种以REM睡眠期间伴随梦境及肢体活动为特征的睡眠疾病，RBD主要表现为睡梦中出现各种复杂的行为异常，可有恶梦或生动的梦境，多为猛烈粗暴动作，如过度咬紧牙关、踢腿、抽打等，常常掉下床、暴力行为，危害自身和他人安全。长期随访中，超过90%的RBD患者发展为神经变性疾病，如帕金森病（PD）、痴呆、多系统萎缩等。

多导睡眠图（PSG）监测可发现RBD最显著的电生理特征表现为REM睡眠期存在持续甚至亢进的骨骼肌活动，检查时应同时监测上下肢的肌电图。

PD与睡眠障碍

PD是一种常见的中老年人神经系统退行性疾病，临床特征包括动作迟缓、震颤、肌强直等运动症状和非运动症状。睡眠障碍是PD患者最常见的非运动症状，总体发生率为47.66%~89.10%，并随病程逐年增加。

PD睡眠障碍的表现多种多样，常见的有失眠、日间过度思睡（EDS）、RBD、周期性肢体运动、不宁腿综合征（RLS）、睡眠呼吸障碍（SDB）等。

失眠

失眠是PD常见的睡眠障碍类型，发生率为30.0%~86.8%。失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30 min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次，每次觉醒时间>5 min；或总觉醒时间>30 min）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5 h），同时伴有日间功能障碍。中国PD患者多以睡眠维持困难、睡眠结构紊乱为主。

对于有明确病因导致失眠的PD患者，首先针对病因进行治疗，如调整相关药物使用剂量及时间、改善夜间运动症状、治疗焦虑抑郁等。非药物治疗：包括失眠认知行为治疗、中-高强度体育锻炼、强光治疗、重复经颅磁刺激。药物治疗：对于夜间PD运动症状控制不佳有关的患者可选用罗替高汀贴剂、普拉克索缓释片、罗匹尼罗缓释片；复方左旋多巴缓释剂、雷沙吉兰、恩他卡朋双多巴片。原发性失眠患者可选用褪黑素、右佐匹克隆；阿戈美拉汀。

EDS

PD伴EDS的发生率为21%~76%，我国报告为13.2%~46.9%。EDS可出现在PD运动症状之前，随着病程的进展出现增加。对早期PD患者随访5年，EDS的发生率可从11.8%上升至23.4%。非药物干预：包括认知行为治疗、强光治疗、重复经颅磁刺激。药物治疗：可选用莫达非尼、哌甲酯、伊曲茶碱、羟丁酸钠、阿托莫西汀。

RBD

22.2%~60%的PD患者合并RBD，其临床症状较不合并RBD的PD患者相对更重。33%~65%的RBD存在睡眠相关伤害行为。PSG监测是RBD诊断的必要手段，在条件允许的情况下，应该进行PSG检查明确RBD诊断；优化RBD治疗方案，减少或停用可能加重RBD的药物。非药物干预：提供安全的睡眠环境。药物治疗：可选用褪黑素、氯硝西泮；多巴胺受体激动剂；雷美替胺、阿戈美拉汀等褪黑素受体激动剂。

RLS

PD患者出现RLS的风险是一般人群的3倍，平均发生率12%，尤其在已接受治疗的PD患者中其患病率较初诊未治者更高。在我国，PD合并RLS总体发生率约为33%。PD患者RLS发生的危险因素包括：失眠、抑郁、认知障碍、病程、多巴胺能药物的使用、PD起病年龄、RLS起病年龄、PD疾病严重程度等。对合并RLS的PD患者要完善相关检查除外继发因素，包括相关药物（如抗抑郁药、抗癫痫药等）和相关疾病（如缺铁性贫血、糖尿病周围神经病、肾功能不全等）。罗替高汀用于改善PD运动症状和RLS症状；其他多巴胺受体激动剂如普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔在PD合并RLS患者中由于缺少大样本的临床研究，需要积累证据。阿片类药物作为其他治疗方案无效或难治性RLS的治疗。

SDB

SDB是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括OSA及中枢性睡眠呼吸暂停、陈-施呼吸、睡眠低通气综合征及与呼吸努力相关的觉醒障碍如上气道阻力综合征等一系列临床综合征。非药物治疗：包括改变生活习惯、减肥、控制体重与饮食、适当锻炼、停止或减少饮酒与吸烟、慎用镇静药物以及其他会导致或加重OSA的药物（比如氯硝西泮）、侧卧睡眠、抬高床头及避免日间过度劳累。

CPAP是治疗PD合并OSA最有效的方法，有利于改善OSA相关的EDS。其他非药物治疗包含伺服式通气以及氧疗。悬雍垂腭咽成形术、下颌前伸矫治器有望成为治疗手段之一。药物治疗：相关研究较少，药物对OSA的影响并不明确。左旋多巴对上气道梗阻可能有帮助。有研究结果显示，睡前服用息宁减轻PD患者夜间OSA症状。需要更多前瞻性研究证实OSA治疗中多巴能药物作用。

2013年曾发表的文章提出，为了研究睡眠的本质，亟需开展一个多学科共同参与的“人类睡眠计划”，以最行之有效的方式改善人们的健康状况，提高生命质量。陆林院士也曾在学术报告中指出，睡眠障碍的发病机制与干预技术研究是中国脑科学计划的组成部分。睡眠相关数据库及研究平台搭建、睡眠医学与多学科交叉等均是睡眠医学未来的重要发展方向。

参考文献：1.四川大学华西医院唐向东教授学术报告《睡眠障碍与重大神经精神疾病》

2.中国睡眠研究会麻醉与疼痛专业委员会.成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者术前筛查与评估专家共识[J].中华麻醉学杂志,2021,41(12):1414-1420.

3.中华医学会神经病学分会PD及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会PD及运动障碍学组.中国PD睡眠障碍管理专家共识[J].中华神经科杂志,2022,55(05):441-451.