心房颤动治疗的新尝试——立体定向体部放射治疗-

心房颤动（简称房颤）是临床常见的快速心律失常，可引起心力衰竭、脑卒中等严重并发症，有很高的致残率和致死率。据相关数据估算，我国的房颤患者数量约为2000万。

房颤不仅会引起患者出现心悸、胸闷、乏力及运动耐量降低等非特异性症状，长期反复发作还会增加心功能负担，导致心房扩大、心肌纤维化，促进心房重构，心力衰竭、认知功能障碍等心脑血管风险亦随之增加。同时，房颤发作显著增加体循环栓塞，特别是缺血相关性脑卒中风险，是高致残、致死率的主要原因之一。因此，对于房颤的治疗迫在眉睫。

兰州大学第二医院白锋教授

作者简介

一级主任医师/教授、硕士生导师。

中华医学会心血管病学分会第九届委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会委员、甘肃省心血管病专业委员会主任委员、甘肃省医师协会心血管专业副主任委员。

一、房颤治疗的现状和挑战

房颤节律控制的治疗主要包括药物治疗（如抗心律失常药物）和导管射频消融术。药物治疗的效果并不令人满意，还存在不良反应大、致心律失常等问题。导管射频消融术是房颤节律控制治疗的主要方法。

目前，房颤导管射频消融术的基石是环肺静脉电隔离。然而，非阵发性房颤患者除肺静脉以外的触发灶导管射频消融术预后尚不清楚。导管射频消融术技术已有很大的进步，且相对安全有效，但在术后窦性心律维持率等方面仍然没有达到预期的效果，仍存在潜在的严重并发症风险，如冠状动脉血管损伤、心包填塞、脑卒中和心房食管瘘。而且反复导管射频消融术会增加上述严重并发症的风险，增加患者和社会的经济负担。

二、房颤治疗的新尝试——立体定位放射治疗

立体定向体部放射治疗（SBRT）是一种非侵入性的实体肿瘤治疗方法，通过三维重建、图像引导、强度调制和运动控制，从多个角度将辐射剂量传递到靶组织。

SBRT最初用于治疗颅内病变，随着成像、门控、跟踪和调节辐射束强度的发展，SBRT可实现亚毫米精度，瞄准身体的任何部位。SBRT也从颅内病变扩展到肺、肝、脊柱、前列腺等其他颅外器官肿瘤的治疗。高精度治疗、对正常组织和器官低损伤风险，SBRT的新适应证不断出现，并逐渐扩展到治疗三叉神经痛、癫痫发作、动静脉畸形、顽固性焦虑等适应证。同样，SBRT也逐步应用于治疗心律失常等心血管疾病。

心肌组织立体定向心律失常放射消融治疗（STRA）的损伤机制多种多样，原因之一是DNA双链断裂诱导心肌细胞凋亡。STAR对心肌的辐射效应主要通过微血管内皮功能不全、慢性缺血、纤维化和瘢痕形成来实现。目前，高剂量STAR的损伤机制仍然不清楚。部分动物实验表明与氧化应激有关，辐射后大鼠微血管中的超氧化物和过氧化物显著增加。此外，人类血管炎性损伤的另一个机制是通过过氧化物和核因子-κB的激活。

三、STAR治疗心房颤动的临床研究

2016年，Monroy等人报道了STAR在肺静脉隔离治疗中的首次真实世界临床研究。在本研究中，一例有7年阵发性房颤病史的患者选择了射波刀系统引导下的肺静脉隔离术，其放射量约为35 Gy。即使术后仅6个月房颤复发，但在随访期间没有出现如食管、心包或肺等相关器官的并发症。手术后1年，MRI显示在肺静脉、左心耳底部和左心房顶部周围可以观察到延迟增强。该试验首次证实了STAR治疗难治性房颤的可行性。

随后，Qian等人使用STRA术对2例反复发作的阵发性房颤患者进行了肺静脉隔离术。心肌靶基质的放射剂量为25 Gy。在术后的48个月随访期内没有明显的短期或长期不良反应。MRI显示心肌纤维化与消融损伤一致，同样证实了STAR治疗房颤的可行性和有效性。

根据目前的临床研究，STAR用于肺静脉隔离治疗的短期安全性令人较为满意，尚需要更多的临床研究来进一步评估疗效和长期相关的并发症。

四、小结

总之，STAR可以消融致心律失常基质，具有时间短、高精准和相对无创的优点，是治疗传统导管射频消融术失败或有禁忌证的顽固性心律失常患者的新希望和尝试。

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文丨兰州大学第二医院白锋教授、吴强主任