【胖熊科普 】肺小结节进入个体化诊疗，8毫米的结节手术还是观察？如何成功手术？

随着大众对健康的重视，肺CT扫描筛查的人群越来越多，许多的肺小结节被发现。CT发现有肺小结节后患者往往非常恐慌，那么如果发现有肺小结节究竟该怎么办？

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江跃全

重庆大学附属肿瘤医院胸部肿瘤中心主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，医院食管癌首席专家。

从事胸外科临床及科研工作30余年，擅长胸外科食管癌肺癌纵隔肿瘤手术，尤其擅长胸腹腔镜联合食管癌根治术、单孔肺叶及肺段切除手术。

门诊时间：周一上午

什么是肺小结节？

临床上将CT检查显示的肺部直径小于 30mm的类圆形或者不规则密度增高阴影称为肺结节。而如果直径小于20mm习惯上称肺小结节，直径小于5mm，称微小结节。CT显示结节有的密度很高或者有钙化，有的显示为纯磨玻璃样阴影，有的则显示为混杂磨玻璃样结节。

当发现肺上有结节之后，自然想知道肺结节是良性还是恶性，下一步就是怎么治疗。患者可能会去很多医院就诊，网上搜索相关知识，得到的回答可能各不相同。有的认为肺结节是肺癌可能性很小，建议观察随访。有的建议手术，有的建议穿刺检查。患者究竟该听取那个医生的建议呢？这是一个很复杂的问题，既然医生给出不同建议、没有确定方案，就说明有很多问题需要进一步研究。

最具权威性的NCCN指南推荐：直径 8mm以下观察，8mm以上可以考虑手术。但肺结节的诊疗方案真的就如指南这样简单吗？肺小结节的诊断及治疗牵涉很多因素，手术能够完全治愈肺癌。如果肺小结节是肺癌，肯定越早手术越好，因此肺小结节患者的选择其实就是随访观察或者手术。

那也有患者会问，手术前可不可以穿刺明确诊断呢？

建议：对于拟行手术的患者，在手术前不要试图去穿刺活检。

穿刺有两种结果，找到癌细胞和没找到。但如果没找到，也不能排除是肺癌的可能，还是需要手术；找到了，那肯定更需要手术，所以穿刺对需要手术的患者，没有价值。相反，穿刺肯定会刺破肿瘤的基膜，可能造成癌细胞种植、血液及淋巴结管播散，让本来是早期的肺癌变成晚期。

虽然有文章报道肺小结节是肺癌的可能性很小，但是在我们医院经我们会诊后手术的肺小结节患者，90%都是肺癌。因此发现肺部结节千万不能大意，一定要去正规的三甲医院，尤其是肿瘤医院的胸外科就诊，听取专家意见。

究竟是观察或者手术，以下因素需要综合考虑。

病灶大小

CT提示结节较大，直径超过8mm，即使高度怀疑肺癌的结节，最少还是可以观察2周时间，看结节会不会缩小或者消失，然后才考虑是否需要手术。

如果结节很小，直径小于5mm，大部分都可以长期随访观察，除非结节形态高度怀疑肺癌，经随访结节持续存在，甚至有微小变化，可以考虑手术切除。

结节性状

如果CT发现增值病灶或者有钙化灶，一般会建议随访，考虑良性可能性大。这种情况建议每年复查CT就可以。

纯磨玻璃结节直径小的可以随访，半年或者一年随访一次胸部CT。较大的考虑原位腺癌，原位癌不会发生转移，所以随访时间长也不用太担心。

混杂样磨玻璃结节尤其是实性成分占多数的，这种情况肺癌可能性显著增加， 而且会有癌细胞侵润，不适合长时间随访，应该尽早手术，即使结节直径小于8mm。

结节位置

结节的位置对于制定诊疗计划也很重要。左右各侧肺分为上肺叶、中（舌肺叶）及下肺叶。每个肺叶又由很多肺段组成。

建议长期观察随访的肺结节，我们会根据病灶位置及大小形态来建议观察随访间隔时间长短。如果结节靠近肺门，考虑肺癌可能，会建议密切观察，3个月做一次CT。因为靠近肺门的结节，一旦增大，手术切除就比较困难，而且容易发生肺门淋巴结转移。随访间隔时间长，肿瘤增大较快，由于靠近肺门，可能造成肿块边缘距离正常组织的切缘不够，肿瘤容易复发甚至不能完全切除。

靠近肺周边的结节，尤其是靠近胸膜的肺结节，经过一段时间随访，如果结节形态像肺癌，可以积极手术切除。理由是：

1.靠近胸膜结节容易转移，胸膜种植；

2.对周边肺结节切除肺组织相对少，对患者肺功能影响很小。

图1 肺结节位于肺实质较深的位置

如果肺结节位于肺实质较深的位置（图 1），但在肺段的中间，可以行肺段切除，这种情况也可以相对积极手术。但是如果结节位置较深，同时位于几个段交界处，又不适合亚肺段切除，则可以继续观察，在结节继续增大或者出现部分实性成分，再考虑肺叶切除。

患者身体状况

肺功能也是制定手术方案时需要考虑的因素。有的患者肺功能较差，只能承受肺段或者楔形切除手术，甚至不能手术，这种情况我们在确诊后可以考虑射频消融及术后辅助治疗。对于多个肺结节，需要切除较多肺组织，而肺功能不容许，可以切除部分表浅的肺结节，对深部的结节射频消融。这部分患者术后需要化疗及靶向治疗。

医生手术技巧

胸腔镜手术应用已经很普及了，手术创伤小，患者恢复快。我们开展的单孔腔镜手术（图2），创伤更小，一个3cm 小孔，可以完成肺部各种手术。如果没有掌握单孔腔镜技术，尤其是有的医生甚至还要开胸撑开肋骨创伤较大的手术方式，对肺结节的手术，可以更保守一点，随访时间更长，确诊后再手术。

图2 单孔腔镜手术

医院条件、结节精确定位方法

肺结节的治疗，医院设备条件也是非常重要。除了手术设备，更重要的是肺结节定位设备。由于我们开展的单孔腔镜手术，对磨玻璃结节用指头去触摸很困难，而且不准确。有的部位手指到达不，因此就需要一些设备方法在手术前及手术中对肺结节的精确定位。

图3 三维成像技术

三维成像技术（图3）在临床中使用最广，因为对设备需要不高，只要一台电脑，下载mimics软件，就能对肺结节定位和规划手术。这其实就是将薄层CT 图像整合成三维图形，便于更直观的观察解剖位置及与支气管及血管的关系。但是这种技术定位肺结节有很大局限性。CT是在肺膨胀时候采集的图形，因此做出的三维图像是肺膨胀时的图像，而我们在手术中肺是萎陷的，肺缩小很多，和膨胀时差别很大。如果肺结节刚好在段的中间位置，做肺段切除借助三维成像很有帮助。但是如果结节在几个段交界或者靠近段边缘，手术有可能漏掉结节，或者把结节切碎，导致肺癌复发。

目前更先进的设备有肺结节导航系统，包括磁导航和更先进LUNG-pro导航技术（图4）。可以对肺深部的结节定位，注射染色剂或者放置标记物定位。

图4 肺结节导航系统

手术室中的移动CT（图5），可以让手术变得更简单。重庆大学附属肿瘤医院复合手术室配备有移动CT，患者麻醉之后摆好手术体位再用定位针定位，患者处于麻醉状态，定位更准确，患者没有恐惧感觉，而且没有风险。

图5 重庆大学附属肿瘤医院复合手术室中的移动CT

手术切除肺段时需要判断肺段间的界面，大多数医院都是采用膨胀萎陷法。不过由于有的患者有肺气肿，手术中肺萎陷不好，这种方法就不适用。重庆大学附属肿瘤医院的荧光腔镜(图7)可以精确定位肺段界面，当相应的肺段动脉切断后，静脉注射吲哚青绿，要切除的肺段就不会显示染色。这种方法准确，也缩短了手术时间，又能最精确手术。

综上所述

肺小结节是观察还是手术，不是只看大小及有无实性成分，更要根据每个患者的个体情况，考虑到各种因素，力求个体化的治疗方案。为了达到精准治疗肺小结节，重庆大学附属肿瘤医院胸部肿瘤中心全科室医生均采用单孔的肺结节手术，中心配备了全球最先进的设备，综合实力全球领先。时刻为了患者的健康保驾护航。

文/胖熊 图/网络（请联系删除） 审核/胸部肿瘤中心

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