令孕妈妈花容失色的绒毛膜下血肿

这是 达医晓护 的第 3887 篇文章

什么是绒毛膜下血肿？

关于绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma，SCH)，名字有很多，有的叫绒毛膜下出血，有的叫孕囊旁积液，还有的叫不规则回声区，其实都是同一类型的情况。用医学专业的话说，是指绒毛膜板和底蜕膜之间分离引起的出血，使血液积聚在绒毛和底蜕膜之间形成的血肿，B超表现为宫腔内、宫壁与胎膜（或妊娠囊）之间的无回声区，多呈新月状，其下缘多于宫颈内口相通。

很多孕妈可能不知道什么是绒毛，绒毛是胎盘的主要组织，因为是纤细的，柔软的组织，孕早期像一朵绒花，所以称为绒毛。绒毛的底部有一层膜，叫绒毛膜，胎盘早期，绒毛均匀分布于整个绒毛膜表面。绒毛的发育使其与子宫的接触面增大，并且与子宫壁越粘越紧，有利于胚胎与母体间的氧气及物质交接，因为绒毛的营养丰富，血供充足而枝干茂盛。

但是，有时候由于血液循环受阻或绒毛发育不良或不明原因，就会出现绒毛膜下血肿，大多数情况下，孕妈妈可能没有任何感觉，只是在B超检查时才知道；也有部分孕妈妈出现腹痛、阴道流血等先兆流产症状就诊时而发现绒毛膜下血肿。

绒毛膜下血症发生率报道差异很大，产科人群中发生率为0.46%-39.5%，在正常妊娠的孕妈妈中绒毛膜下血肿的发生率为1.3%-3.1%，但在先兆流产、辅助生殖技术、复发性流产的女性中，绒毛膜下血肿的发生率会升高。

绒毛膜下血肿的分类

目前常用血肿/孕囊面积比例法和体积比例法划分血肿严重程度。即血肿/孕囊面积＜1/3属于轻度，1/3-1/2者为中度，＞2/3者属于重度。研究表明中重度绒毛膜下血肿，流产风险增加；发现绒毛膜下血肿的孕周越小，流产风险越高；胎盘部血肿（脐带附着处）风险最大，而宫颈口位置的血肿风险最低。

什么原因可能会导致绒毛膜下血肿？

绒毛膜下血肿的病因复杂且仍不明确，研究证明不同原因导致的、不同大小、不同部位的绒毛膜下血肿对妊娠的影响有很大差异，但是可以归纳为以下几个方面：

高龄

高龄是绒毛膜下血肿发生的一个高危因素。

自身免疫因素和凝血异常

研究表明孕妈妈免疫调节机制紊乱，Th1/Th2平衡机制向Th1偏移，INF-γ可诱导蜕膜血管内皮细胞释放凝血酶原酶，损伤蜕膜内皮细胞，致使蜕膜血管内血栓形成，血流淤积从而形成血肿。或者有不良孕产史、抗心磷脂综合征、未分化结缔组织病、易栓症、凝血功能异常、先天性纤维蛋白原异常等。

内分泌、代谢异常

维生素D缺乏、胰岛素抵抗、糖尿病、亚临床甲减、黄体功能不全等

子宫、胎盘因素

子宫畸形、胎盘功能不全、妊娠期高血压等

感染因素

绒毛膜炎、子宫内膜炎等

辅助生殖

研究发现通过辅助生殖妊娠的孕妈妈们绒毛膜下血肿的发生率明显高于正常妊娠的孕妈妈们。

胚胎因素

胚胎本身染色体异常，母胎界面的异常等。

药物因素

抗凝药物和免疫平衡治疗过度：如阿司匹林、低分子肝素、泼尼松龙、羟氯喹等多种药物的联合应用或抗凝过度。

其他

阴道菌群失调

绒毛膜下血肿该怎么办？

目前临床对绒毛膜下血肿的认识存在极大争议，部分研究认为其为临床常见现象，随着妊娠的进展将逐渐吸收，无需特殊治疗；另有研究认为绒毛膜下血肿的存在显著增加了流产、胎膜早破、胎儿生长受限不良妊娠结局的风险，临床应积极治疗。吴医生认为对于中重度的绒毛膜下血肿还是建议治疗的。

绒毛膜下血肿的治疗主要以抑制宫缩，减轻患者自觉症状，减少或消除血肿为目的（以下治疗均需在医生的指导下使用。）

1）非药物治疗：保持健康的生活作息及良好的身心状态，避免剧烈运动及重体力活动，避免撞击、情绪过度紧张，戒烟戒酒等；

2）孕早期提示黄体功能不足或者出现阴道出血的孕妈妈，可以给予黄体酮促进黄体功能；

3）如有宫缩的孕妈妈可用间苯三酚和或阿托西班等解痉药抑制宫缩；

4）有免疫紊乱的孕妈妈，可行免疫调节，根据情况使用糖皮质激素、羟氯喹、环孢素和或免疫球蛋白等；

5）有血栓前状态的孕妈妈们可酌情抗凝治疗；

6）有活动性出血的孕妈妈们，需减少或停用抗凝药和活血药，加用止血药；

7）可以加用中药化瘀止血安胎：中医认为此类孕妈妈大多是由于胞宫瘀血阻滞经脉，血液离经溢出，形成血肿。如《黄帝内经》所说：“有故无殒，亦无殒也”，如果绒毛膜下血肿确实为离经之瘀血，病证相符，理应快速去除，中病即止，病除母胎则安。所以说，活血中药并不是孕期的绝对禁忌。孕期常用的活血药包括三七、当归、丹参、赤芍、牡丹皮、川芎、鸡血藤等。值得注意的是，应用活血药需严格控制药物、剂量和用药时机：一般选择药性平缓的活血药，避免选用破血药和消癥药，其药性峻猛，恐伤胎气；活血药一般选用1-2味，单味剂量和全方剂量应根据患者的血瘀出血情况而定，做到一善一避，即“改善妊娠结局，避免伤胎”；如有绒毛膜下血肿持续增大或阴道流血量多者，当先止血塞流，病情稳定后再活血化瘀以澄源复旧，也应该谨察病机，衰其大半则止，避免持久恋战。

作者：上海市第一妇婴保健院

吴胜男 主治医师