有关无症状感染者的“已知”和“未知”

"无症状感染者"成为近期关注焦点，国家卫健委从4月1日起首次按日公布新冠病毒无症状感染者数据。对无症状感染者应持怎样的科学态度？

撰文/记者 李鹏 图文编辑/陈永杰

新媒体编辑/陈炫之

采访专家：

杨功焕 （中国公共卫生和流行病学专家、中国疾控中心原副主任）

刘富强（湖南省疾病预防控制中心应急办主任、主任医师）

最近一段时间，国内零星出现的部分案例，让无症状感染者的问题再次引发高度关注。

3月30日，李克强总理主持召开中央应对新冠肺炎疫情工作领导小组会议，要求抓好巩固防控成效各项工作，突出做好无症状感染者防控。从4月1日起，我国将在每日的疫情通报中，公布新冠病毒无症状感染者的报告、转归和管理情况，及时回应社会关切。

▲从4月1日起，我国将每日公布无症状感染者人数（图片来自网络）

无症状感染者是传染病特点

所谓无症状感染者，是指病毒、细菌等病原体入侵人体后繁殖或复制，但人体并没有损害、也没有症状的这部分人群。在我们熟知的传染性疾病中，其实有很多都有无症状感染期，比如乙型病毒性肝炎，艾滋病等等。这些传染性疾病的一个特点是，无症状感染患者和有症状的患者共同存在，现在的新冠病毒也是如此。

在传染病学史上，最有名的无症状感染者当属"伤寒玛丽"。这名生于1869年的美国女佣携带伤寒杆菌，但一直没有症状，每到一户人家做厨师，就会引发多人染上伤寒病。流行病学调查最终锁定这名无症状感染者，医生使用各种药物，但伤寒杆菌一直顽强地存在于她的体内。

▲医学史上最出名的无症状感染者,就是20世纪初美国发现的第一位无症状伤寒杆菌带菌者——伤寒玛丽（图片来自网络）

上海交大医学院公共卫生学院副院长、上海境外输入疫情防控专家组成员蔡泳在接受新华社记者采访时说，病原体入侵人体后有几种常见的转归：一是病原体很快被免疫系统杀灭，可能来不及出现临床症状。二是隐性感染，即人体几乎没有症状或仅有轻微的组织损伤，通过抗体检测可得知感染过。大多数人能因此获得特异性免疫力，不但病原体被清除，还能防止再次感染。三是病原体留在被感染的组织中，人体可能没有任何症状，但会通过血液、呼吸道或消化道等排出病原体，具有一定传染性。

"无症状感染者通常指第三种情况，也包括第二种隐性感染人群的病毒还未完全清除阶段。"蔡泳说，他们无明显症状，可能是因为免疫系统比较强大，能较好抑制病原体在体内的繁殖或复制。但他们很可能是传染源，造成他人感染。

无症状感染者也被称为病毒"沉默的携带者"，有时候会成为超级传播者，引起严重的病毒传播，所以及早发现无症状感染者尤其重要。

我国无症状感染者一直不列为"确诊"

在本次新冠疫情中，"无症状感染者"最初被关注源于1月30日刊登在顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》上的一篇论文，文章称一名来自中国上海的女性无症状感染者导致了德国4人感染新型冠状病毒。但2月4日《科学》杂志刊文称此文存在事实差错，这名女士并非完全无症状。

这一群体再次被关注是在武汉"清零"之后。3月19日，根据武汉市卫健委发布的新冠肺炎疫情动态，当日武汉新增确诊病例为零。但3月20日，网上流传的一份"公示"显示，19日硚口区一小区有一新增确诊病例，引发对武汉确诊病例是否为零的争议。硚口区防控指挥部回应称，网传患者张某某，系无症状感染者，不是确诊病例。随后，全国各地陆续出现多起"无症状感染者"。

实际上，在我国的官方诊疗方案中，无症状感染者与确诊病例、疑似病例等一直是分别单列的。

"无症状感染者"最早出现在国家卫健委1月28日发布的《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第三版）》，与疑似病例、确诊病例、轻症病例、密切接触者等并列出现。

3月7日公布的第六版防控方案中明确提出，"无症状感染者如出现临床表现，及时修订为确诊病例"。无症状感染者应集中隔离14天，隔离期满后，原则上两次连续标本核酸检测阴性者（采样时间至少间隔24小时）可解除隔离。隔离期间出现症状，立即收治入院。

3月3日公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中明确提出，无症状感染者也可能成为传染源。疑似及确诊病例需具备临床表现。无症状感染者因无临床表现，需要集中隔离14天并做进一步的检测来进行判断。

由此可见，从1月28日起，"无症状感染者"一直就不属于确诊或者疑似的范畴。只有在隔离期内出现症状，才会被列入公布数字中。从4月1日开始，官方公布无症状感染者数字。

"无症状"并非完全是主观判断

根据3月31日国家卫健委公布的最新定义，无症状感染者是指无发烧、咳嗽、咽痛等自我感知的临床症状，同时也没有临床可识别的症状和体征，但呼吸道等标本新冠病毒病原学检测呈阳性。

那么，"无症状"到底是什么意思呢？是不是完全由主观感受决定，自觉无身体症状但检测阳性就是"无症状感染者"？

中国公共卫生和流行病学专家、中国疾控中心原副主任杨功焕表示，即使一个核酸阳性患者身体无任何不适，但CT检查出现了肺部毛玻璃样病变，这就是感染的症状，不能再算作无症状感染者，我国的确诊病例也是这样做的。

▲新冠肺炎患者肺部CT显示磨玻璃影（图片来自网络）

无症状感染者可分为两种情形：一是感染者核酸检测阳性，经过14天潜伏期的观察，均无任何可自我感知或可临床识别的症状与体征，始终为无症状感染状态；二是虽然感染者核酸检测阳性，采样时无任何可自我感知或可临床识别的症状与体征，但随后出现某种临床表现，也就是处于潜伏期的"无症状感染"状态。

▲无症状感染者所占比例（图片来源：华山感染）

单阳性又是怎么回事？

最近，在某些地方的通报中，出现了"单阳性"的说法。这又是什么意思？

目前，新冠病毒核酸检测方法主要是实时荧光RT-PCR方法，此检测方法针对新型冠状病毒基因组中开放读码框1ab（open reading frame 1ab ， ORF1ab ） 和 核 壳 蛋 白 （ nucleocapsid protein，N）。

一般情况下，阳性患者的ORF1ab和N基因同时阳性，但也会出现ORF1ab或N基因某一个阳性，称为单阳性。对上述新冠病毒核酸检测为单阳性的病例，仍然需要再次取样进行实时荧光RT-PCR检测来判断是否为病例阳性。

对上述新冠病毒核酸检测为单阳性的病例，仍然需要再次取样进行实时荧光RT-PCR检测来判断是否为病例阳性。新冠病毒无症状感染者有可能出现核酸检测单阳性和双阳性的情况，另外还有可能会出现假阳性，这是检测中需要重视的问题。

中外对无症状感染者统计有差异

根据WHO的指南，将所有检测呈阳性的人归为确诊病例，无论他们是否出现症状。

韩国在疫情统计中采取的就是这种统计方法。美国、英国和意大利则不给无症状的人提供检测服务，长期接触病毒的医务工作者以及重要职位官员除外。

近日，我国众多的省份连续多日新增感染者统计均为零，引发了很多民众及一些专家的担忧。"武汉那么大的疫情，不可能一下子全都变得干干净净的，这也不符合疫情发展变化的规律。"杨功焕表示。现在国家增加对无症状感染者的统计，补上了这个漏洞。

无症状感染者可能被低估

3月31日，国家卫生健康委最新数据显示，截至2020年3月30日24时，我国接受医学观察的无症状感染者为1541例，其中境外输入205例。根据目前的研究，目前国内依旧还有不少无症状感染者没有被发现。

世界卫生组织（WHO）国际代表团2月在中国访问后发布的一份报告估计，无症状感染者占病例总数的1%至3%。但最新的数据显示了无症状感染的比例可能大幅被低估了。

3月19日，香港研究人员发表在《自然医学》杂志上的论文构建的数据模型显示，武汉人群中感染新冠肺炎的有症状的患者病死率约为1.4%，远低于目前统计数据显示的4.5%的病死率。

研究提示，在疫情暴发期间，医疗资源挤兑造成了大量的轻症病人并未得到检测，这里面就包含有大量的无症状感染者。

"钻石公主号"邮轮的样本也是一个重要参考。在对邮轮上的3711名乘客和船员的反复测试和密切监视后，亚特兰大乔治亚州立大学数学流行病学家杰勒多·考尔教授3月12日在学术期刊《Eurosurveillance》（《欧洲监控》）杂志上发表研究显示，钻石公主号上约700名感染者中，约有18%从未出现症状。

▲"钻石公主号"邮轮

另外韩国疾控中心在3月16日的新闻发布会上透露，根据韩国已对此前确诊病例密切接触者进行的近30万次检测，报告了超过20%在出院前仍无症状的感染病例。

通过这些研究的对比，很多人认为目前中国报告的无症状感染者的比例过低，这也是最近一些人担忧的主要原因。

无症状感染者不会孤立存在

但是无症状感染者一定是同时伴随着更多的有症状者而存在，大量的无症状感染者不会孤立存在。

钟南山院士近日在采访中表示，中国国内"无症状感染者"的情况目前了解得很有限：既没有具体数字，也未有详尽研究。他认为根据已知的事实，也可以做出一些推断。比如一般来说，无症状感染者对与其密切接触的人的传染率很高，但是中国近期新冠肺炎新确诊病例数不仅没有上升，反而在不断下降。这表明中国还没有大量的"无症状感染者"，广大社会公众不必过度紧张。

浙江大学医学院公共卫生系教授金永堂也公开表示，没有证据表明我国存在二次暴发疫情和无症状感染者会导致的疫情问题，否则我国本次疫情暴发与大流行不会如期得到顺利控制。

传染性强弱还没有最终结论

2月3日，国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中，在流行病学特点方面，首先明确了"无症状感染者也可能成为传染源"。这主要是根据国家和部分省份开展的密切接触者监测数据，无症状感染者的密切接触者存在二代病例续发，流行病学调查中发现个别由无症状感染者导致的聚集性疫情。

但是在科学界，新冠病毒无症状感染者的传染性依旧还有一些争论。一些研究者认为，无症状感染者因为不打喷嚏、不咳嗽，病原排出体外引起传播的机会较确诊病例相对少一些，因此传染性较弱。

但是也有研究表明，新冠病毒感染者产生症状前的2.5天就已经具有传染性，发病前的0.6天传染性达到峰值，提醒了无症状感染者的传染风险。

▲输入性无症状感染者的病毒传播风险示意图 （图片来源：华山感染）

广东省疾控中心3月19日发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的文章表明，有感染者从未表现出症状，但是检测显示其所释放的病毒量与出现症状的患者相当。

杨功焕表示，人类认识新冠病毒才几个月的时间，很多事情都还没有搞清楚，其传染期长短、传染性强弱、传播方式等尚需开展进一步科学研究，当前科学界对新冠病毒无症状感染者的传染风险认识不一致很正常。

在没有确切的结论以前，不能断然肯定或者是否定，但是从防控的角度而言，当前我国一定要做好这个人群的跟踪和管理，对已经出现的相关报道不能视而不见，要竭力避免病毒感染的扩散导致疫情的二次爆发。

无症状感染者并没有"放羊"

根据国家卫健委的问答，新冠病毒无症状感染者的防控面临传播的隐匿性、症状判断的具有主观性、发现的局限性三大传播风险。

湖南省疾病预防控制中心应急办主任、主任医师刘富强表示，两个多月以来尽管新冠病毒无症状感染者没有在我国没有被纳入到病例统计中，但是也不是处于一些人所想象的"放羊"状态，实际上，能被追踪到的人都处于集中隔离和医学观察状态。与他们密切接触的人也被予以了隔离，这也是最近一段事情全国防控取得较好的效果重要原因。

刘富强强调，目前国外输入至我国的无症状感染者是疫情防控一个最大的威胁，如果不加以严格筛查追踪，造成社区传播的风险则较大。因为在国外疫情暴发的地区，随着新发病例暴发性增加，无症状感染者的例数也会增加。若这些无症状感染者输入至我国境内，直接进入社区，追溯这些无症状感染者的难度就会加大。

他同时也认为，只要按照要求做好防护，一般不用过于担心。传染病的传染必须有传染源，如果你的身边没有传染源的存在，根本不用担心受到传染。但是到风险较高的医院等公共场所，要做好防护。

杨功焕认为，虽然偶尔被漏掉的无症状感染者存在感染他人的风险，但是只要当前的疫情防控不松懈，也能够妥当处置。

出品：科普中央厨房

监制：北京科技报 | 科学加客户端

未经授权谢绝转载