北京市卫健委“不打疫苗禁止进入部分公开聚集场所”的规定一夜之间收回了，但关于“疫苗通行证”的思考并没有结束。考察这一政策在欧美的推行和演变过程，有助于我们综合考量围绕疫苗通行证的各种复杂问题及防疫目标。
撰文 | 周叶斌（美国阿拉巴马大学伯明翰分校博士）
2022年7月6日下午，北京市卫健委发言人宣布北京于7月11日起实施“不打疫苗禁止进入部分公开聚集场所”等防疫规定，引发巨大争议。在一片强烈的反对声中，这条规定很快被收回，仍维持原来出入公共场所需72小时核酸阴性证明的规定。
这类“通行证”制度引发争议也是可以预计的。欧美都曾尝试或执行过，褒贬不一，在国内探讨是否需要疫苗通行证之际，也可以参考国外的经验教训。他山之石，可以攻玉，国外推行新冠疫苗通行证以及强制接种的经验有助于我们思考疫苗通行证制度对我国当下的疫情防控是否有意义。
关于疫苗通行证的争论很多，本文着重探讨这一政策在科学上是否合理，即，疫苗通行证的目的是否符合科学精神。这并不是一个简单的问题，需要考虑到疫情本身的变化和措施的具体细节，一些很小的差异可能就会让这些措施从相对合理变成过度干涉，从有科学意义变成无理取闹。
欧盟疫苗通行证制度的目的
欧盟早在2021年7月就曾上线“主要是基于疫苗接种的通行证”[1]。为什么说主要是基于疫苗接种？因为这实际上就是一个方便在欧盟内部出行的通行证，接种疫苗只是获得通行证最方便也最普遍的方法，但不是只有接种疫苗才能获得通行证。一段时间内有自然感染的记录，或者短时间内有新冠检测阴性的结果也能获得通行证。
欧盟推出通行证的目的是双重的，首先是推进社会更快恢复正常运转。在新冠疫情中限制出行是很多国家都采取过的一种防疫手段，但这类限制性手段对经济的打击也极为严重。让人们能安全出行，恢复受疫情严重打击的经济，是欧盟出台通行证政策极为关键的出发点。
欧盟筹划通行证的时期，正是新冠疫苗获得紧急使用授权后不久。在欧美国家广泛使用的疫苗主要是mRNA疫苗与腺病毒疫苗，其中mRNA疫苗在临床试验中展示了非常好的有效性，接种者感染新冠（当时为原始病毒株）患病的风险降低了90%还要多。即使后来出现了传播速度超过原始病毒株的阿尔法突变株，可阿尔法突变株并没有明显的免疫逃逸，所以疫苗仍然能很好地防感染。可以说，当时接种过疫苗后，一个人感染新冠病毒的风险就变得很低了。
自然感染也是类似，由于此时出现的突变株没有免疫逃逸，过往感染带来的自然免疫也能较好地防护二次感染。因此接种疫苗、有过往感染史就和短时间内的检测阴性一样，足以保证一个人不是感染者，进出任何场所都不会带来病毒传播的风险。也就是说，这样的通行证目的就是让大家平安出行。
不仅是平安出行，通行证还能起到鼓励出行的作用。2021年，很多国家都对国际旅客入境有严格的防疫要求，欧洲也不例外，这就导致欧盟内部的人员流动也很困难——比如有人要从法国到德国，没有疫情的时候是非常容易的，因为欧盟内部有人员流动的自由；疫情暴发后，此人就要接受德国的防疫要求，入境本身变困难，入境后可能还要做隔离等。而欧盟推出通行证政策之后，只要持有通行证，欧盟各国不再要求旅客接受隔离等防疫措施，等于是鼓励民众获取通行证，从而不受疫情限制，享受出行自由。
当然这类通行证鼓励疫苗接种的目的也非常明显。虽然接种疫苗不是获得通行证的唯一办法，但相对其它两项，疫苗接种是更容易获得的，也更方便。自然感染史需要有明确的医疗记录，本身没感染过的人也指望不上。检测阴性理论上像是避开疫苗接种的途径，实际上却极为麻烦。因为和国内的48小时、72小时核酸阴性证明一样，疫苗通行证只承认很短时间内的检测阴性——这在科学上也有道理，因为谁也不能保证检测阴性后不发生感染，这类检测的有效性必然不能给很久。对于需要出行的人来说，依赖阴性检测意味着要掐着时间反复做检测，会非常不方便。
从降低出行障碍到倒逼接种率
介绍欧盟的例子是因为，作为较早推出的一种通行证，其创始思维与机制很有代表性。随着时间的推移，当我们对疫情的认知产生变化时，欧盟的疫苗通行证目的也有了改变，这些都是值得我们思考借鉴的。
如果说最初的通行证有鼓励出行与鼓励接种的双重目的，到2021年秋冬之际，疫苗通行证与鼓励接种甚至强制接种的关联则越来越紧密。也许正是出于这个原因，大家听说北京将施行疫苗通行证制度时，第一反应就是想到强制接种。
为什么会出现这样的变化？2021年夏末秋初，欧美都遇到了德尔塔突变株带来的疫情反扑。而相比之前的阿尔法变异株，德尔塔的传播速度更快。同时随着时间的推移，疫苗防感染的有效性出现了下降。德尔塔疫情在欧美有一个非常显著的特征，那就是最开始的感染集中在没接种疫苗的人，之后又从这一人群传播到接种过疫苗的人，形成突破性感染。此外，德尔塔的重症风险高于阿尔法，虽然疫苗的重症防护能力仍维持得很好，欧美的医院里却出现了大量未接种过疫苗的德尔塔重症患者。
也就是说，在当时的德尔塔疫情中，未接种疫苗的人在欧美导致了大量传播，然后这些人自身的重症风险高又给医疗系统带来了极大的压力。也是在这一时期，欧美出现了“pandemic of unvaccinated”（未接种疫苗者的大流行）一说[2]。要知道，此时疫苗在欧美已是供大于求，任何一个想接种疫苗的人都能接种，当时未接种的人大多是出于疫苗犹豫。而在反疫苗组织的推波助澜下，不少国家都有相当比例的疫苗犹豫人群。
在这一时期，如何克服疫苗犹豫，提高人群中的疫苗接种率来控制疫情，成了欧美防疫的关键挑战，其重要性到现在也没有变。不过有一个细节需要注意，在德尔塔株流行时期，通过疫苗接种阻断传播仍然是目标之一，这也是当时推行加强针的原因之一——接种mRNA疫苗加强针的人群感染德尔塔的风险大幅下降，这对切断病毒传播有一定作用。而奥密克戎变异株出现后，提高疫苗接种率的目的是完善重症保护，彻底阻断新冠传播，或者说消灭新冠已不再可能通过疫苗接种来实现。
在德尔塔流行的背景下，施行疫苗通行证的目的也更加侧重提高接种率，政策逐渐变化，最后通行证变成了非疫苗接种就极难获得的情况，与强制接种有了更深度的关联。因为，自然感染有了“失效时间”，一段时间以前的自然感染不能再用于获得欧盟的通行证，阴性检测有效时间也进一步压缩，一些国家开始取消未接种疫苗的人获得免费检测的机会。
除了欧盟，很多后推行类似通行证制度的国家的政策目的也更加明确接近强制接种。
一个例子是美国纽约市在2021年8月提出在当地施行疫苗通行证制度，要求堂食、使用健身房、进入娱乐场所都需要接种至少一剂疫苗，该要求在当年9月中旬起执行。其目的非常明确，就是针对疫苗犹豫现象，希望迫使更多人接种疫苗。该政策在执行过程中还出现过官方与纽约NBA布鲁克林篮网球星欧文（Kyrie Irving）的高调“对峙”。欧文是非常著名的疫苗怀疑者，明确表示不会接种新冠疫苗。而纽约市的规定意味着欧文不能进入球队在纽约的训练场所，也没法参加主场比赛。由于欧文坚持不愿接种疫苗，球队最终选择让欧文暂停参赛。
对比纽约市的疫苗通行证与欧盟最初的通行证制度，不难发现，前者的重心完全不在于方便或鼓励人们出行，而是期望增加未接种者的出门难度，倒逼这些人接种疫苗。这也反映了不同时期政策目的上的差异。
新冠疫苗通行证的逐渐消失
疫苗通行证与强制疫苗接种结合的最高峰出现在欧美奥密克戎疫情暴发时期。经典的例子是法国禁止未接种疫苗的人进入大部分公共场所，总统马克龙甚至在2022年1月公开表示“要让未接种疫苗的人生活痛苦”[3]。
这类表态反映出不少欧美国家在疫情反复中对坚持不接种疫苗的人耐心耗尽。也正因如此，随着疫情的反复，更严格、与强制接种绑定更深的疫苗通行证政策不断被推出。但随着奥密克戎株疫情的消退，疫苗通行证却突然失去了支持，各国相继放宽甚至撤销了这一制度。
这样的转变无疑与疫情的变化有关。对于免疫逃逸极强的奥密克戎，接种疫苗对防感染的作用已经比较弱，更多是防重症。疫苗通行证以及面向公众的强制接种，对控制感染病例数来说意义已经不大。
另一方面，疫苗通行证本身的漏洞与争议不断被放大。以前文提到的纽约市疫苗通行证为例，欧文不接种疫苗不能参加在纽约的NBA比赛，这不仅是因为他没接种疫苗，还是因为他是纽约当地球队球员。参赛球员的疫苗接种要求只针对纽约当地球队球员，到纽约参赛的NBA客队球员不受疫苗通行证限制——如果欧文是作为客队球员到纽约参赛，他一针疫苗不打照样能堂堂正正走进纽约市的篮球馆。此类从法律角度可能必要，但从科学与防疫角度近乎无厘头的豁免条款，让疫苗通行证政策的制定者被反对者攻击时很难以科学性来捍卫自己。
随着年初奥密克戎疫情的消退，欧美国家采纳了新冠疫情不可能完全消失的观点，打算以鼓励疫苗接种，辅以抗病毒药使用的方式将新冠重症风险控制住，不再追求控制感染病例数。民众期望恢复正常生活的呼声又很高，此时疫苗通行证反而成了“生活没恢复正常”的标志。此外，在疫苗通行证制度执行一段时间后，为获取通行证而接种疫苗的人早已完成接种，仍不愿接种的大概率不会因为通行证继续存在而改变主意。可以说，疫苗通行证能做的已经做完了。在这些因素的综合影响下，从2022年3月起，欧美逐渐放宽新冠防疫措施，疫苗通行证也连带成了被放宽或撤除的项目。
对中国的启示
从前述国外的这段经历来看，中国若要推出类似的通行证政策，还需要从法律、科学等多方面综合考量。
法律上自然需要能做到符合国内的法律规范。而在科学上，我们也要尽量让疫苗通行证措施贴近现今人们对病毒的科学认知，符合疫情的实际。如今全世界面对的新冠疫情都是由奥密克戎变异株主导的，中国也不例外。虽然具体的奥密克戎亚株有更迭，但这些亚株都有共性：传播速度快，免疫逃逸强。这就令疫苗接种本身并不足以阻断感染，但疫苗对重症的防护仍然有效，也极为关键。
相对应的，提高疫苗接种率的主要目的应是保障人们尽量免于新冠重症。重点可能也要聚焦在老年人等新冠感染的高危人群，而不再简单考虑全民接种率。对于疫苗通行证制度，我们也需要考虑它是否能有效提高老年人等高危人群的疫苗接种率。
就在北京最初提出疫苗通行证措施之际，《自然》杂志发表了一篇新冠疫苗强制接种效果研究的综合报道[4]。从一些研究看，包括疫苗通行证在内的强制接种措施确实在一些国家提升了疫苗接种率。但效果并不一致，有的国家如法国、意大利在推出较严格的疫苗通行证措施后接种率大幅提升，另一些如德国则增幅较低。这些可能与具体措施的力度、推出时的疫苗接种率等都有关系。从一些研究看来，似乎疫苗接种率相对低一些的国家更容易从强制接种中获得较好的接种率提升，此外提升也往往集中于年轻人群。对于整体接种率不低，主要问题是老年人接种率不高的中国，如果要采取疫苗通行证制度，如何制定一个契合国情，能解决实际问题的政策，是需要仔细推敲的。
《自然》的报道也明确提到，推广疫苗最有效的做法还是加大公众教育与沟通。疫苗接种与公众对政府的信任度密切相关，疫苗通行证制度如果执行不当，很容易成为公众因各种原因对政府不满的宣泄口，反而会降低对政府的信任，进而波及其它公共卫生措施的执行，包括其它疫苗推广。
另外，任何一种疫苗通行证都少不了谁能被豁免的问题。谁可以不打疫苗就能自由通行？从国外的经验教训来看，豁免人群方面的争议对疫苗通行证的实际有效程度、民众长期支持意愿也影响巨大。北京提出的豁免人群是“不宜接种新冠疫苗”的人，这是个比较模糊的概念，或许需要合理且明确的认定才能让疫苗通行证制度更具可行性。
还有就是疫苗通行证与新冠检测的关系问题。考虑到现在疫苗对防感染的效率更低，出于对感染的控制，严格的检测标准会是更有效的防感染以及控制感染数量的方法。如果防疫是以防重症为目标，侧重疫苗接种的疫苗通行证措施或许有意义。可如果为了防感染，已经广泛使用的核酸检测结果作为出入公共场所的凭证会更为关键。北京如果要执行疫苗通行证制度，还需要厘清它与核酸检测的关系，相当于重新思考一下防疫的方向。
最后，我们不能低估疫苗通行证制度设计和实施的复杂性。从国外的经验来看，制定一个合理完善的疫苗通行证方案并不容易。例如，欧盟制定疫苗通行证政策时还考虑了承认哪些疫苗的问题。那些接种了欧盟内部未上市的疫苗的人怎么办？北京也是国际化大都市，会有部分居民在国外接种了新冠疫苗。这些人的疫苗接种记录是否被承认？甚至对于国内接种的疫苗，是要求全程接种，还是只接种一针？如果符合接种加强针的标准，是否必须也接种过加强针才能拿到通行证？这些具体细节如处置不当，很容易给居民造成不便。
疫苗通行证的主要目的不能是让居民不方便，而是让居民更安全地、更迅速地恢复正常生活。如果今后北京或国内任何一个城市打算实行疫苗通行证制度，除了确保合法性外，也需要考虑当地的居民是否做好了准备。
参考资料
[1] https://www.euronews.com/travel/2021/07/01/digital-covid-certificate-eu-wide-travel-pass-officially-comes-into-force
[2] https://www.fiercehealthcare.com/hospitals/cdc-director-covid-19-morphing-into-pandemic-unvaccinated-as-cases-spike-by-70
[3] https://www.cnbc.com/2022/01/05/macron-french-president-wants-to-annoy-the-unvaccinated-.html
[4] https://www.nature.com/articles/d41586-022-01827-4
出品：科普中国-创作培育计划
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