难治性再生障碍性贫血治疗验案一则

患者，女，63岁，患者于1984年因妊娠期发现PLT减少，至分娩后于当地医院骨穿，诊断为再生障碍性贫血，患者一直服用康力龙2mg tid，外周血象无明显改善，间断输血或输血小板支持。至2009年10月于北京世纪坛医院行骨穿示：增生Ⅲ级，油滴多，骨髓小粒中以造血细胞为主，G=32%，E=27.5%，G/E=1.2，粒系减少，各阶段形态无明显异常，红系增生，形态、比例无明显异常，成熟红细胞无明显形态异常，淋35.5%，全片见巨核1个，CD55、CD59正常。患者于2010年开始应用环孢素100mg bid 联合康力龙2mg tid治疗，应用3个月后停用，曾应用甲强龙20mg qd治疗，后因效果不佳停用。2012年12月于中国中医科学院西苑医院复查骨穿示：增生Ⅳ级，G=56%，E=12%，G/E=4.67，粒系增生，各阶段粒细胞比例、形态未见明显异常，红系减少，中红比例偏低，成熟红细胞大小不等，偶见畸形红细胞，淋31%，全片巨核1个，为颗粒巨，血小板少见；骨活检示：增生Ⅲ级，以中幼阶段以上粒细胞增生为主，可见ALIP，红系增生，偶见热点现象，未见巨核细胞增生，未见纤维组织增生，未见凋亡细胞，未见含铁血黄素沉着；染色体示：46，XX。2013年12月开始口服康力龙2mg tid联合环孢素A100mg bid 治疗，康力龙出现水肿而停用，环孢素出现严重的牙龈增生，于2014年3月环孢素用量改为75mg bid，后患者于2014年8月因输血次数明显增加而停用环孢素。患者于2014年9月开始服用安特尔40mg bid，后因为全身浮肿于2014年11月停用，其后开始少量服用康力龙20mg bid，配合雄黄0.2g qd，效差。患者于2015年5月开始服用泼尼松片25mg qd，服药一个月后效果不明显。因患者西药治疗31年余，治疗效果不显著，且药物性肝损害、骨质疏松等副作用明显，增加了骨折等的风险，生活质量较差，遂前往中国中医科学院西苑医院血液科唐旭东教授门诊处寻求中医中药治疗。

2015年6月23日一诊

症见：时有头晕，乏力，心慌，纳差，眠差，大便干，舌淡苔薄白，脉沉细。重度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。查血常规示：血红蛋白56g/L，血小板2×109/L，白细胞2.24×109/L；骨穿回报：增生三级-，G=37%，E=33%，G/E=1.12，粒系增生，中幼粒细胞可见巨幼变，核浆发育不平衡，分叶比例偏低，红系增生，以中晚幼红为主，可见巨幼样变，成熟红细胞大小不等，淋29%，诊断考虑AA治疗后；心脏B超示：EF65%，二尖瓣返流，左心扩大；腹部B超示：肝囊肿，肝左叶低回声，脾稍大。处方：1.输注红细胞2U，血小板1个治疗量；2.达那唑0.2g tid；3.中药：龟甲胶10g，鹿角胶10g，人参6g，枸杞子6g。30剂，日一剂，水煎温服。

患者乏力，心慌，重度贫血貌，表明患者气血亏虚；纳眠差表明患者阴阳失调，大便干表明津液不足，血红蛋白及血小板均低，且已有30余年病史，病程长，久病阴损及阳，阳损及阴，导致肾之阴阳俱虚。故而唐教授在治疗上，中药以滋阴补阳为主，方选龟鹿二仙胶，方中龟甲胶与鹿角胶二药为气血之属，味最纯厚，又得造化之元微，异类有情，竹破竹补之法也。人参益气，枸杞生精，佐龟，鹿补阴补阳，无偏胜之忧；入气入血，有和平之美。由是精生而气旺，气旺而神昌。同时西药选用雄激素（达那唑）来治疗，并且因血小板及血红蛋白极低，输注红细胞及血小板。

2015年7月30****日 二诊

症见：患者诉口服达那唑后出现头晕头痛，肌痛伴抽搐，乏力，7月26日摔倒后腰痛，无恶心呕吐，不能进食，眠差，大便干，舌淡苔薄白，脉沉细。查血常规示：血红蛋白48g/L，血小板3×109/L，白细胞2.54×109/L；查生化示：超敏C反应蛋白2.6mg/L，葡萄糖10.69mmol/L，钾3.72mmol/L，钠137.3mmol/L，氯100.42mmol/L，总胆红素16.4umol/L，直接胆红素9.30 umol/L，间接胆红素7.10 umol/L，丙氨酸氨基转移酶10.20U/L，天门冬氨酸氨基转移酶57.70U/L；骨密度检查示：腰椎-2.9，股骨颈-1.7；腰椎MRI提示：胸10—腰3椎体水平髓外硬膜下异常信号，考虑血肿；头颅CT、颈椎CR未有明显异常。处方：1.改达那唑为雄黄0.2 g qd；2.输注和红细胞2U，血小板1个治疗量；3.临时静注氨基酸、葡萄糖补液支持，鹿瓜多肽24mg治疗骨质疏松引起的腰痛腿疼；4.中药：龟甲胶10g，鹿角胶10g，人参6g，枸杞子6g。30剂，日一剂，水煎温服。

患者自2015年8月至2016年底，血常规波动范围：血红蛋白37--48g/L，血小板2--6×109/L，白细胞1.96—3.1×109/L。患者每月需输注红细胞2U、血小板1个治疗量；坚持服用雄黄0.2g qd，及中药汤剂: 龟甲胶10g，鹿角胶10g，人参6g，枸杞子6g。30剂，日一剂，水煎温服。

患者因骨质疏松而摔倒导致腰部损伤，腰痛较甚，难以行动，患者不能进食，且服用达那唑后副作用明显，出现较为严重的肌肉抽搐，“急则治其标，缓则治其本（明·李时珍《本草纲目》）”，患者，故标本兼治，临时静脉输注氨基酸等补液支持，鹿瓜多肽以治疗腰痛；并改达那唑为雄黄，中药原方不变，《素问·脉要精微论》“肾为腰之府”，龟鹿二仙胶亦有益肾固元之功效，故对治疗患者腰痛也有很好的效果。

2017年2月9****日 三诊

症见：乏力，心慌气短，不能平卧，头痛头晕改善，无恶心呕吐，眠差，大便干，舌淡红苔薄白，脉沉细。查血常规示：血红蛋白50g/L，血小板6×109/L，白细胞1.61×109/L。处方：1.改雄黄0.2g为康力龙2mg bid联合达那唑0.2 qd治疗；2.输注红细胞2U，血小板1个治疗量；3.中药：龟甲胶10g，鹿角胶10g，人参6g，枸杞子6g。30剂，日一剂，水煎温服。

患者服用雄黄1年余，血红蛋白上升至50g/L，但效果不明显，故停用雄黄，改为口服康力龙2mg bid联合达那唑0.2 qd治疗，患者头晕头痛改善，仍有乏力等症状，故而中药原方。

患者自2017年2月至2018年6月，血常规波动范围：血红蛋白50--63g/L，血小板6--10×109/L，白细胞1.96—3.1×109/L。患者每两个月输注红细胞2U，坚持口服中药汤剂及康力龙2mg bid、达那唑0.2 qd。

2018年7月18****日 四诊

症见：疲倦乏力，心慌气短改善，口干，纳食可，眠浅多梦，二便调，舌淡苔薄白，脉沉细。查血常规示：白细胞 2.0×109/L，血红蛋白 74 g/L，血小板11×109/L。《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》（以下简称为共识）[18]指出，当血红蛋白＜60g/L，即可输注红细胞悬液，存在血小板消耗危险因素或重型AA者血小板＜20×109/L，病情稳定者血小板＜10×109/L，可预防性输注血小板。长期输血导致输血依赖，WHO将输血依赖定义为平均每8周至少1次输血，且时间＞4个月。根据共识中的输血指标，患者现血红蛋白74 g/L＞60g/L，血小板11×109/L＞10×109/L已经达到脱离输注红细胞悬液与血小板的指标，故患者脱离输血依赖。处方：1. 康力龙2mg bid、达那唑0.2 qd；2.中药：鹿角胶12g，龟甲胶15g，麦冬5g，百合5g，炒酸枣仁10g。30剂，日一剂，水煎温服。

患者心慌气短改善，纳食可，但口干，眠浅多梦。患者现气虚有所改善，故中药上方去人参、枸杞子，加麦冬5g以养阴生津、清心除烦，百合5g、炒酸枣仁10g以养心安神；患者血红蛋白＞60g/L，血小板＞10×109/L，已脱离输血，由此可见雄激素配合中药治疗的方案可行，故雄激素（康力龙+达那唑）继续服用。

2019年10月31****日 五诊

症见：疲倦乏力，心烦，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白稍干，舌尖稍红，脉沉细。查血常规示：白细胞 2.0×109/L，血红蛋白 81g/L，血小板 13×109/L。处方：1.停用康力龙，仅口服达那唑0.2g tid；2.中药：龟甲胶15g，鹿角胶12g，百合15g，酒黄精15g，芦根15g，生甘草10g。30剂，日一剂，水煎温服。

患者心烦，舌淡苔薄白稍干，舌尖稍红，表明患者上焦有热，且津液不足，故中药去酸枣仁，百合用量加至15g以清心安神，酒黄精15g以滋阴益气，芦根15g以清热除烦，生甘草10g以补益脾气，清热缓急。患者血红蛋白＞80g/L，血象明显上升，雄激素减量，停用康力龙，仅口服达那唑0.2g tid。

2020年12月11****日 六诊

症见：疲倦乏力感减轻，腰腿疼痛，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉沉细。查血常规示：血红蛋白85g/L，血小板15×109/L，白细胞2.98×109/L。处方：龟甲胶9g，鹿角胶6g，炒芡实5g，枸杞子5g，炙甘草5g。30剂，日一剂，水煎温服。

患者疲倦乏力感减轻，腰腿疼痛，故中药在龟鹿二仙胶基础上去人参，加炒芡实5g以益肾固精，炙甘草5g以补脾和胃，益气通阳。患者血红蛋白维持在80g/L以上，表明中药加少量雄激素的治疗方案效果有效，故达那唑继续用，以巩固疗效。

后患者坚持口服中药汤剂及达那唑，患者最近一次前来就诊(2021-03-17)查血常规示：血红蛋白96g/L，血小板18×109/L，白细胞3.90×109/L。患者血象明显恢复，由最开始的重度贫血逐渐至2018年脱离输血依赖，至现在的轻度贫血，生活质量得到了很大提升，患者对治疗效果非常满意。

讨论

患者完善相关检查，结合患者病史，可明确诊断为rAA。该患者病程及治疗时间长，曾尝试过很多治疗方案，也应用过很多雄激素等药物，效果不尽如人意。患者初诊时，乏力，心慌气短，大便干，舌淡苔薄白，脉沉细，故而辩证为精血不足证，加之患者病史长，久病损及阴阳，致肾之阴阳两虚，方选龟鹿二仙胶，以滋阴补阳，益精养血。二诊，患者因骨质疏松而腰部损伤，病情较为危急，但患者病因病机仍为阴阳失调、精血亏虚，故仍选用龟鹿二仙胶以治其本，临时以西医补液等以治其标。三诊，患者血象开始维持在一个稳定的范围内，中药原方服用以巩固疗效。四诊，患者血象开始明显上升，脱离输血，故针对患者心慌气短改善，纳食可，但口干，眠浅多梦症状，去人参、枸杞子，加麦冬，百合，酸枣仁以清热除烦，养阴生津，养心安神。五诊，患者血象仍平稳上升，针对其心烦，舌淡苔薄白稍干，舌尖稍红等症状，加养阴除烦，益气生津的中药，如百合，黄精，芦根等。六诊，患者腰痛感较为明显，加补脾益肾之药，如芡实，枸杞子，炙甘草等。患者在接受唐教授治疗的近6年时间里，坚持规律用药，患者整体感觉明显改善，血象逐渐恢复，生活质量明显改善，这也证实了龟鹿二仙胶对于rAA的治疗有着意想不到的疗效。