7月28日是全世界肝炎日。这一天，病毒性肝炎王国举行了盛大的庆典，庆祝他们成功感染人类上千年的辉煌战绩。席间，国王的几个儿子发生了激烈的争执，逐渐形成了两派力量：经血液、体液偷袭入人体的乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和丁型肝炎病毒（HDV）组成了“红队”，主要经消化道偷袭入人体的甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）组成了“蓝队”。两队间进行了激烈的辩论，目的是辩清楚究竟哪一队的表现更卓越。他们邀请国王做主持人和裁判，优胜一方将获得“终身成就奖”，载入家族荣誉史册，流芳百世。
（“达医晓护”供图）
辩论赛开始了，国王选择HBV代表红队发言，选择HAV代表蓝队发言。人类W医师从头至尾参与了辩论，以下是F医师整理的辩论赛的精华：
国王安坐在王位上，只听他轻轻咳嗽一声，清了清喉咙开始发言了：我宣布，辩论赛现在开始。第一轮辩题，你们说说各自都有些什么办法可以侵入人体？
红队：父王，这个正是我们的强项。我们进入人体的方法多种多样，让我一一向您道来：第一种途径是经过血液进入人体，如输血、共用注射器的静脉药瘾吸毒、医疗用侵入性器械消毒不严时（如胃镜、肠镜、气管镜、拔牙、镶牙和纹身等）、日常生活中与感染者密切接触（如共有理发用具、剃须刀和牙具等可能沾染微量血液的用具）；第二种途径是通过性途径传播，如夫妻双方中有一方感染时，如果没有采取保护措施，夫妻生活的时候，存在于精液或阴道分泌物中的我们也会偷袭进入另一方体内发生感染；第三种途径是母婴垂直传播，即乙肝妈妈体内的我们可以在围产期（即出生前通过变薄、破损的胎盘屏障，出生时通过新生儿皮肤粘膜细小的伤口，出生后与携带乙肝病毒的妈妈密切接触的过程中），想法设法、瞅准时机通过破损的皮肤粘膜进入小儿体内发生传染。第一种和第二种方式传播成功以后，约有10%的患者会慢性化；而第三种是目前我们最常用的传播方式之一，这种传播一旦成功，90%以上都会转为慢性。
示意图（“达医晓护”供图）
蓝队：父王，我们的传播方式虽然没有那么多花样，但是，因为我们大量存在于患者的粪便当中，五弟HEV还存在于患者的尿液当中，如果人类的大小便管理不当，污染了食物和水源，就会通过进食污染的食物和水源而发生大面积的暴发流行。例如，1989年上海发生甲型肝炎暴发流行，波及的感染者达30万人，原因就是我们HAV污染了一种叫毛蚶的海产品引发的。1986~1988年期间，新疆地区曾经发生戊型肝炎暴发流行，累计发病者达12万，死亡770人，是因为水源被HEV污染所致。另外，最近人类的科学家还发现了我们的另外一些秘密偷袭人体的途径，例如HEV也可以通过输血、母婴垂直传播和密切接触等途径传播。
示意图（“达医晓护”供图）
听到蓝队发言的时候，国王频频颔首，他微微一笑，说：传播途径上，你们两队各有所长，都为我们家族立了大功，这一轮算平局。
第二轮辩论开始。
国王捻着白色的胡须，微微一笑，开始发言了：好，第二轮辩题开始，你们双方说说你们在人体内生存状况如何？
红队：报告父王，我们进入人体后先是充满血液，然后随血流到肝脏安家落户，而后侵入人体的所有体液当中，包括汗液、唾液、精液、阴道分泌物等。我们HBV一旦进入人体就会想方设法无期限地长期居留，尽全力使他们的肝脏发生各种各样的病变，最常见的是慢性乙型肝炎、肝炎肝硬化和原发性肝癌，人类称之为“慢性乙肝感染三部曲”。婴幼儿时期感染我们HBV的话，90%以上的患者都会慢性化。而一旦慢性化后，人类要想把我们彻底赶尽杀绝，简直是难上加难。到目前为止，人类对付我们的办法也只是停留在持续用药抑制我们复制阶段，尚无根治我们的特效药物。而三弟HCV也一样，感染人体以后导致慢性化程度高，大约70%的患者会发展成慢性丙型肝炎，继而相当多的的患者会继续发展到肝硬化甚至肝癌。当然，人类现在已经研发出可以治愈HCV感染的DAA（直接抗病毒的小分子化合物）药物，但是HCV感染更多隐蔽在底层人群中，如果人类的疾控部门不出面积极主动发现患者，而仅靠义务人员“守株待兔”的话，那人类对于我们慢性HCV感染的治疗就只能停留在可以治愈但不能彻底消灭的阶段。
蓝队：父王，我们主要通过食物或水源经消化道侵入人体，虽然在血液中逗留的时间比较短，但我们在感染者的粪便中（如HAV）和尿液中（如HEV）却可以较长时间存在。虽然我们不能在人体内长期生存，感染后基本表现为急性病程，但是一些患者会发生重症化，引发急性肝功能衰竭，甚至会有生命危险。五弟HEV这些年取得的成绩尤其令我们刮目相看：老年、合并慢性肝脏疾病（尤其是肝硬化、慢乙肝携带）、慢性阻塞性肺气肿、慢性肾脏疾病及肝外肿瘤患者在感染HEV后重症患者明显增多；老年男性、慢乙肝携带、糖尿病及肾脏疾病人群感染HEV后死亡患者显著提升；孕妇感染HEV预后较差，病死率高达10~25%，且早产、流产和死胎发生率高；免疫功能抑制的患者，如器官移植患者、HIV感染者、癌症化疗患者，感染HEV后也可以慢性化。不过，因为现在人类社会经济日益发达，卫生条件较以前有了很大的改善，而且人类已经有预防我们感染的疫苗，所以我们目前的生存状况已经大不如从前。
国王：我们病毒性肝炎王国之所以兴盛不衰，红队的HBV和HCV因为可以导致人类肝脏发生慢性化感染而立下了汗马功劳。所以，这一轮比赛红队赢！
茶歇10分钟后，第三轮辩论开始了。
国王抛出了第三轮辩题：我了解到人类对于我们很惧怕，他们常常担心，是不是和肝炎患者一起工作、生活和就餐会传染肝炎，甚至担心蚊虫叮咬也会传染肝炎，对此，你们怎么看？
红队：父王，这个我得澄清一下，我们虽然存在于人类的血液中和各种体液中，但都要经过有破损的皮肤粘膜才会进入易感者的体内，所以和感染者一起工作、生活和就餐，如果没有皮肤粘膜的破损，就不会发生感染，也没有证据证实蚊虫叮咬会传染我们。
蓝队：父王，这个方面我们肯定比大哥和二哥强，和感染者共同生活的密切接触者，是有可能会通过密切接触而发生传染的，“伤寒玛丽”事件（注：伤寒杆菌和HAV/HEV一样都是通过消化道传染人体的。玛丽是个伤寒杆菌的慢性携带者，她通过给多个家庭当厨娘使50多人感染了伤寒就是典型例子。
国王：好，这一轮蓝队赢了。
第四轮辩论开始了，这是关键一轮，也是最后一轮，将直接决定胜负。
国王给出了第四轮辩题：你们两个队说说，截至目前，你们分别侵占了人类多大的地盘？
国王老谋深算，他当然知道，病毒性肝病王国之所以几百年来兴盛不衰，红队的HBV/HCV功不可没。所以，这一轮他选的辩题很显然有支持红队的意图。
一听到这个问题，红队的HBV高兴地心花怒放，他骄傲地昂起了头，声音也提高了八度：就全世界而言，慢性HBV感染者3.5亿，慢性HCV感染者1.8亿；就中国而言，慢性HBV感染者达8700万，慢性HCV感染者1000万。全世界每年因为感染HBV死亡的人群接近百万，因感染HCV死亡的人群达10余万。虽然，我们从世界上第一大肝病到目前败于非酒精性脂肪性肝病而屈居第二，但我们HBV感染仍是目前世界上引发肝硬化、肝癌的第一大诱因；虽然HCV感染现在可以被治愈了，但是人类到目前尚无彻底治愈我们HBV感染的良药。
示意图（“达医晓护”供图）
蓝队知道自己输了，但他们也不卑不亢地应对：这个方面，我们的确比不了红队。全球每年大约有2000万人感染HEV，其中约有330万人出现肝炎症状，5.66万人死于戊型肝炎相关疾病，中国疾病控制中心报告的2017年3、4月全国戊型肝炎的发病人数分别为3352人、2714人。2012年中国厦门大学的研究团队研发出世界上第一支戊肝疫苗，目前正在世界各地的高危人群中推广使用。
HAV感染呈世界性分布，全球每年大约有140万人发生甲型肝炎，中国是甲型肝炎的中高流行区。在1991年使用甲型肝炎疫苗以前，中国甲型肝炎病例年报告人数高达63.7万。然而随着甲肝疫苗的广泛使用和卫生条件的改善，我们HAV感染状况已经大不如从前，2013年，中国仅报告甲型肝炎病例2.2万例，比1991年前减少了28倍。目前大部分情况下我们HAV只能引起人群的散发流行，但在学校及局部地区仍有暴发和流行。
第四轮辩论赛结束了，国王国王缓缓地站起来，宣布比赛的结果：这一轮比赛红队胜出。虽然蓝队暴发感染时涉及到的人群比较多，但多属于临时性的袭击，不能从根本上占领人类的肝脏，所以红队的贡献更突出。
四轮辩题结束了，国王威严地环顾四周，进行总结发言，声如洪钟：经过四轮比赛，最终红队以两胜、一平、一负赢得了比赛。祝贺HBV和HCV，虽然HCV现在的日子不好过，但因为你们持之以恒的努力使得我们在肝病国中的地位仍然举足轻重。荣誉属于你们，我为你们感到骄傲！
红队最终获得了“终身成就奖”！
读者朋友们，肝炎病毒间的的辩论赛就报道到这里，现在你们对常见的肝炎病毒袭击人体的情况应该有了大概的了解了吧。
作者：深圳市第三人民医院肝病二科主任医师王方
“达医晓护”供稿
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