[科普中国]-宋福兴：发展商业健康保险 为健康中国保驾护航

人民网北京9月9日电 今天，第二届中国寿险发展论坛在北京举行。本届论坛主题为“服务实体经济 以保障创造价值——中国寿险变革与机遇”。中国人民健康保险股份有限公司总裁宋福兴出席论坛并发表主题演讲。宋福兴指出，应该加快发展商业健康保险，深化医疗健康领域的体制机制改革，为健康中国建设保驾护航。

以下是宋福兴演讲实录：

各位领导、各位嘉宾：

上午好！非常荣幸受邀参加本届中国寿险发展论坛。我想围绕“深化体制机制改革，积极服务健康中国建设”为题，与各位来宾做一些交流探讨。

金融是实体经济的血脉，为实体经济服务是金融的天职和宗旨。商业健康保险作为现代金融业的重要组成部分和新兴专业领域，能够发挥经济补偿、社会管理、健康管理、以及支付方等功能，提高群众的医疗保障和健康水平，在推进国家治理体系和治理能力现代化方面具有重要作用。因此，必须处理好政府和市场的关系，加快发展商业健康保险，深化医疗健康领域的体制机制改革，为健康中国建设保驾护航。

一、推动商业健康保险经办各类医保管理服务，提高医疗保障体系运行效率

国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，积极发挥商业健康保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，鼓励和支持其参与医保经办服务，形成多元经办、多方竞争的新格局。保险业认真贯彻国家政策精神，积极开展受政府委托的基本医保经办、大病保险、医疗救助等服务，取得了良好成效。如，人保健康通过12年的探索实践，构建了“基本+大病（补充）+医疗救助+长期护理”的完整保障链条，形成了“人保模式”，为多层次医保体系建设作出了积极贡献。在北京平谷，2011年开始参与新农合基本医保经办管理，通过搭建联合办公、智能审核等专业化运营管理平台，控制不合理医疗费用，使当地新农合基金支出增长率从2009-2011年年均69%的水平，下降到2011-2016年年均3.95%，远低于全市同期9.1%的平均增长率；在江苏太仓，开展城乡居民大病保险，将参保患者的医疗费用报销比例提高了9.5个百分点；在云南昭通，开展民政医疗救助保险，将救助对象的医疗费用报销比例提高了9.7个百分点；在青岛，为253万城镇职工提供医疗护理保障，开启了国内长期护理保险制度探索的先河，大幅降低了参保群众的护理费用，人均床日费仅为当地二、三级医院住院床日费的1/20。

尽管商业健康保险在服务全民医保体系建设方面取得了积极进展，但目前我国医保体系建设仍然存在一些体制机制层面的问题，影响了整体运行效率。一是商业健康保险经办基本医保的比重很低。2016年我国保险业经办基本医保基金134亿元、大病保险保费333亿元，两者合计467亿元，仅约占全国基本医保基金总额的3%。二是我国医疗保障制度仍然以市级统筹为主，统筹层次不高、共济性不强，基金抗风险能力较差。三是东部和中部、西部等不同区域间的筹资水平和保障待遇存在明显差异。四是城镇职工、城乡居民等不同群体的医疗保障待遇存在较大差距，公平性问题较为突出。五是大病保险的双向风险调节机制有待进一步落实，保险公司的经营状况不可持续，不利于国家惠民政策的有效落实。

因此，应构建政府委托业务的市场化经办管理机制，按照政事分开、管办分离的原则，加快推进医疗保障体制机制改革，实现“政府效率最高、成本最优、老百姓(603883,股吧)保障水平更高、服务水平更好”。

一是加快推动商业健康保险开展基本医保委托经办服务，经办管理费率保持在3%-5%的水平，同时明确保险公司的经办费用来源，经办费用由财政专项列支；或者修改《社会保险法》，允许从基本医保基金中列支。二是推进基本医保制度的全国统一，尽快解决当前不同群体和不同区域的医疗保障水平差距问题，体现制度的公平性。各地可根据财政状况，委托保险公司提供相应的附加或补充保险服务。三是完善大病保险的双向风险调节机制，可借鉴国际经验，规定赔付比例不低于85%，确保参保群众的利益；5%左右作为风险调节基金，用于以丰补欠；10%左右用于覆盖保险公司的运营成本，形成更加成熟、更加定型、更可持续的运行管理体制。四是把健康扶贫基金、民政救助基金和“五险一金”中的生育、工伤保险等，实施市场化运行，通过商业健康保险机制放大基金效能，提高使用效率。五是加强基本医保经办、大病保险、长期护理保险等各类事关国计民生的政府委托业务监管，提高准入门槛，建立政府主导、专业健康保险公司经办的运作机制，将党和政府的惠民政策落到实处。

二、深化保险改革，实现社保和商保协同互补、无缝链接，提高人民群众的保障水平

我国基本医保遵循“保基本、兜底线、可持续”的原则，满足人民群众的基本医疗需求，发挥兜底保障功能。我国医疗费用保持了快速增长势头，国家财政对基本医保的投入力度也逐年加大，卫生总费用由 2009 年的1.7万亿元增至 2016 年的 4.6万亿元，年均增长率15%以上；城乡居民基本医保政府补助由 2009 年的80元增长至 2017 年的450元，年均增长率达到25%。但是基本医保只占我国卫生总费用的1/3左右，只解决了城镇居民住院费用的50%左右。单纯依靠基本医保，不可能解决13亿人口的多层次医疗健康需求。

商业健康保险具有保障方式灵活、保障领域全面、服务形式多样等特点，能够发挥精算、机构网络、专业服务等优势，对基本医保起到重要的补充作用。因此，应改革保险机制，实现“社保+商保”的无缝链接，形成“基本医保+企业投保+个人投保”的保障“三支柱”，将群众的实际医疗费用报销比例提高到85%-95%，增强获得感和幸福感。一是加强顶层设计，厘清政府和市场的边界，探索将基本医保中的政府补贴部分，通过建立高发重大疾病（如癌症）专项保障制度的方式，交由商业健康保险经营，放大政府投入的保障效应，提高群众的保障水平。二是深化供给侧结构性改革，提高有效供给能力。鼓励保险公司开发与基本医保对接的产品和服务，为个人、家庭、企事业单位提供覆盖全生命周期的医疗、疾病、护理、失能等健康保障和健康管理服务，满足多样化需求。三是完善商业健康保险的税收优惠政策。提高优惠额度，简化操作流程，激发保险消费需求，引导企业和个人主动购买，扩大保障覆盖面。四是推进健康保险专业化经营，完善准入退出机制，明确只有具备资质的专业健康保险公司，才能经营健康保险业务，推动健康险、财产险、寿险各自回归主业、做精专业，实现保险市场有序竞争、规范经营。

三、发挥商业健康保险的支付方作用，实现政府、医院、患者、保险公司的多方共赢

目前，群众在基本医保、大病保险中发生的医疗费用，直接由医保部门支付给医院，缺乏市场化的监督约束机制，是导致医疗费用价格上涨、医疗资源使用效率低等问题的重要诱因。应借鉴国际经验，明确商业健康保险作为医疗费用的支付方，加强对医疗行为的监督，实现多方共赢。对于政府而言，健康保险机构可以发挥市场机制优势和专业技术优势，科学管理基本医保，积极提供商业保险，放大保障效应，与政府合力托举民生，促进社会和谐；对于医院而言，引入商业健康保险机制，可以促进其规范医疗行为，提高服务质量；可以提高群众的保障水平，增加医院特别是基层医疗机构的病源和收入；对于患者而言，在取得经济补偿的同时，可以获得健康保险和健康管理相结合的一揽子服务，使自身不得病、少得病、得了病能够得到科学适宜的治疗，防止因病致贫、因病返贫，提高患者满意度；对于保险公司而言，通过与医院建立利益共享、风险共担的合作机制，加强医疗行为的过程管控，控制不合理医疗费用，获取合理的经济利益。

因此，应强化商业健康保险作为支付方的角色定位，用市场的手段，有效平衡政府、医院、患者、保险公司各方利益。一是构建商业健康保险参与医疗服务管理的市场化监督机制，全面参与医疗机构评级、临床路径设计、支付方式改革等工作，促进医疗资源的优化配置，使政府和医院的效益、效率最大化。二是构建商业健康保险参与“家庭医生”建设的市场化机制，提升医院和医生的收入，激励医生合理医疗、合理用药，推动分级诊疗和医保、医疗、医药“三医”联动。三是推进商保和医院的服务资源融合，使患者享受一站式结算、免押金垫付、全程绿色通道等便捷服务，提高患者的满意度。四是建立商业健康保险支付目录，对不同级别医院实行差异化的报销范围和报销比例，实现“小病到小医院、大病到大医院”，推进分级诊疗，促进医疗卫生资源下沉。

四、加快推进“建平台、搭生态圈”，培育健康服务产业集群，促进经济转型升级

当前，我国经济发展进入新常态，政府更加注重发展现代服务业促进经济转型升级。包括健康保险在内的健康服务业是现代服务业的重要组成部分。美国等发达国家的健康服务业产值一般能占到GDP总量的15%-20%，是国民经济的重要支柱产业，而我国这一比重尚不足5%。2020年，我国健康服务总产值要达到8万亿元（目前约为4万亿元左右），2030年达到16万亿元，健康服务业将迎来发展的黄金机遇期。健康保险具有整合资源的天然优势，通过搭建医院、体检中心、康复护理、养老、药品配送、体育健身等全产业链的资源协同平台，拉动上、下游产业发展，形成“大健康”产业集群，为经济社会发展注入新的动力。如人保健康已经与2000多家知名医院、5万多名医生、3万多家药店建立了合作关系，为客户提供预约挂号、绿色通道、二次诊疗意见、远程会诊等覆盖全生命周期、线上线下相结合的健康管理服务。

下一步，应加快构建以健康保险为主导的医疗健康资源整合机制，打造涵盖健康保险、健康管理、医疗服务、医养结合的健康生态圈，推动健康服务业发展。一是以健康文化引领产业发展。大力弘扬我国悠久的健康文化传统，倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，形成健康的行为和生活方式，增强健康服务业发展的内在动力。二是加快“健康中国”法制化进程。制定《全民健康法》，从法律的层面进行制度设计，落实相关领域的责任，保障人民获得优质的健康服务。三是加强健康服务业的基础建设，建立统一的服务规范和技术标准。出台制定优惠政策，鼓励健康保险公司投资医疗、护理等机构，构建健康保险主导型的健康服务业发展模式，打造一批国际知名品牌和良性循环的产业集群。四是支持健康保险公司与医疗机构、健康管理机构、康复护理机构和休闲疗养机构开展合作，开发高端医疗、中医保健、康复疗养、医养结合等系列产品，打造健康旅游产业基地。

各位领导、各位嘉宾，健康保险事关广大人民的健康，是一项崇高的事业，使命光荣、责任重大。在我国医疗卫生体制改革的攻坚期，应该发挥商业健康保险公司的作用，促进多方资源协同，努力做到“让每一位中国人的健康更有保障、生活更加美好、生命更有尊严”。

谢谢大家！