[科普中国]-三级预防

三级预防（tertiary prevention）是心理卫生领域预防工作之一。对于已经出现精神疾病者进行的工作，其目标直接指向出现问题的个人，尽可能地减轻损害，促进康复，致力于将疾病的持久性与破坏性降至最低。1

简介三级预防亦称临床预防。是对已知患某种疾病的患者，采取措施，积极治疗，防止病情进一步发展和恶化。对于慢性病，通过加强医学监护，防止并发症，防止伤残；对于已丧失劳动能力或伤残者，通过康复治疗，以提高其生活能力。由于三种预防措施是连续的梯次性预防措施，故称为三级预防。三级预防的实施，有赖于必要的物质条件、高超的医疗科技和十分关注患者的爱心。2

主要内容在疾病的病前（易感期）、病中（发病前期）和病后（发病期和转归期）各个阶段采取相应预防措施称为三级预防。三级预防是预防医学工作的基本原则与核心策略。3

第一级预防第一级预防（primary prevention）又称病因预防，即在发病前期，针对致病因素（生物因素、心理因素、社会因素等）所采取的根本性预防措施，是预防医学的最终奋斗目标。3

首先是宏观的根本性措施，称为根本性预防（primordial prevention）。这是为了避免疾病危险性的增加，而从全球性预防战略和各国政府策略角度考虑，建立和健全社会、经济、文化等方面的措施。3

其次是针对环境的措施，即根据保护环境方针，采取具体的保护大气、土壤、作物、水源、食品等的措施，以减少因环境污染而造成的危害。再次是针对机体的措施。机体的状态对疾病的发生、发展有很大影响，必须做到：3

①开展健康教育，提高公众的健康意识和自我保健能力，自觉采取有益于健康的行为和生活方式；3

②有系统、有组织地进行预防接种，提高人群免疫水平；3

③做好婚前卫生工作，禁止近亲结婚，以预防遗传性疾病；3

④做好妊娠期和儿童的卫生保健工作，特别重视致癌因素在预防肿瘤发病上的重要意义，例如妇女在妊娠早期接受X射线照射易产生畸胎和生下的子女可能易患白血病等；3

⑤慎重使用任何医疗措施和药品，预防医源性致病因素的危害。3

第一级预防是投入少、效率高、最积极的社会预防措施。3

第二级预防第二级预防（secondary prevention）又称临床前期预防或“三早预防”，即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。对传染病的第二级预防还应有早隔离、早报告措施。第二级预防的目标是控制或延缓疾病发展，促使病变逆转，缩短病程或防止转为慢性及病原携带状态，降低现患率。第二级预防的措施包括普查、定期检查、高危人群的重点监护及专科门诊等。3

第三级预防第三级预防（tertiary prevention）又称临床预防，是针对已明确诊断的患者，采取的适时、有效的处置，以防止病情恶化、促使功能恢复、预防并发症和伤残；对已丧失劳动能力者则通过康复医疗措施，尽量恢复或保留功能，使之能参加社会活动并延长寿命。措施有专科治疗、由社区建立家庭病床、开展社区康复、加强心理咨询和指导等。3

对不同类型的疾病，有着不同的三级预防策略。对大多数疾病而言，都应强调第一级预防；对于恶性肿瘤则更应强调第一级预防和第二级预防；有些疾病的病因是多因素的，则要按其特点通过筛检、早期诊断和治疗改善预后等措施，进行综合预防，如对心脑血管疾病、糖尿病等除针对其危险因素开展第一级预防外，同时还要兼顾第二级和第三级预防。3

理论拓展近年来频发的突发公共卫生事件充分证明，仅有‘三级预防’是不够的，我们还应该建立‘零级预防’的概念，把公共卫生的提坝前移。”这是中国流行病学专家曾光教授提出的新观点。他认为，公共卫生应该强调政府责任，而“零级预防”的责任主体就是各级政府。3

精神障碍的三级预防1964年，Caplan首先倡导对预防精神障碍的重视，并提出了“三级预防（three levels of prevention）”模式，对精神病学实践产生了巨大影响。世界各国结合各自不同的社会体制、文化与民族特点，综合性地开展了精神障碍的预防工作。我国也制定了符合我国现实特点的“三级预防”体系。4

一级预防一级预防（primary prevention）即病因预防，是通过消除或减少病因或致病因素来防止或减少精神障碍的发生，属于最积极、最主动的预防措施。主要内容包括：4

1．对公众开展心理健康的保健工作，加强精神卫生知识的普及，及时提供心理咨询服务，促进人们的自我心理保健等。4

2．加强遗传咨询，防止近亲结婚，做好围生期保健等。4

3．对一些易患精神障碍的“高危人群”，包括具有特殊心理素质者和从事高心理压力职业者，采取相应的心理干预措施。4

4．定期进行流行病学调查。研究精神障碍在人群中的发生率、发病规律、分布情况及影响因素，结合国内外有关精神障碍预防的询证医学证据和当地的实际情况，为政府制订预防精神障碍发生的总体规划提供依据。4

二级预防二级预防（secondary prevention）的重点是早期发现、早期诊断、早期治疗，并争取疾病缓解后有良好的预后，防止复发。由于许多精神障碍具有慢性或亚急性起病，症状隐匿，临床表现缺乏明确特征性等特点，往往失去及时干预的机会。因此，二级预防是精神障碍防治工作中极为重要的环节。其主要内容包括：4

1．向公众广泛宣传精神障碍的有关知识，提高人们早期识别精神障碍的能力。同时，要改变人们对精神障碍患者所持的偏见，减少或消除患者及其家属讳疾忌医的心理，做到及时就医，早期干预，把疾病控制在萌芽状态。4

2．对确认或可疑的精神障碍者，指导患者及其家属及时就诊，明确诊断，接受合理、系统的药物和心理治疗，争取使疾病达到完全缓解，减少和防止疾病的复燃和复发。4

3．在综合医院内设立精神科和心理治疗科，为公众提供便利的、更易于接受的精神障碍就诊环境和条件；做好联络-会诊和专科咨询工作，帮助非精神科医师早期发现、早期治疗精神障碍患者。4

三级预防三级预防（tertiary prevention）的要点是防止疾病复发，做好精神障碍患者的康复训练，最大限度地促进患者生理、心理、社会和职业功能的恢复，减少功能残疾，阻断疾病衰退的进程，提高患者的生活质量，力争回归社会。其主要内容包括：4

1．积极谋求政府部门对精神障碍康复工作的重视和支持，协调各相关部门构建精神障碍防治康复体系。 4

2．对经过治疗，病情趋于稳定的患者，进行多种形式的心理治疗和康复训练。让患者正确认识疾患，进一步正确认识自己，克服性格弱点，正确应对现实生活中的各种心理社会问题和矛盾。同时，督促患者按时按量服药，防止疾病复发，减少残疾，使患者最大限度地恢复心理和社会功能。4

3．建立各种工、娱治疗站，对患者进行各种康复训练，同时进行健康教育和疾病咨询，使患者早日恢复家庭生活和社会功能。4

4．做好出院患者的定期随访工作，使患者能够接受及时而有针对性的医疗指导和服务。调整出院患者的生活环境，动员家庭成员支持和参与患者的康复活动，指导家庭成员为患者制订生活计划，努力解决患者的心理健康问题和日常生活中的实际困难。4

5．关心和满足患者的合理要求，重视心理、社会环境对疾病预后、复发的影响，妥善解决患者的工作与就业问题。这对患者良好心理状态和社会功能的维持有重要作用。4

预防的层次尽管一级预防“最积极、最主动”，但缺乏清晰的概念。Mrazek和Haggerty提出了比较精细的概念框架，具有一定的可操作性、启发性，主要内容如下：4

预防仅用于精神障碍发生前的干预，二级与三级预防被分别替换为治疗与康复，从而使精神障碍的预防、治疗与康复统一起来，成为一个连续体。4

预防可分为 3个不同层次：4

一般性预防干预一般性预防干预（universal preventive interventions）服务的对象是一般公众或整体人群，如向他们宣传、普及精神卫生知识，提高公众的精神卫生水平。4

选择性预防干预选择性预防干预（selective preventive interventions）服务的对象是具有易患精神障碍危险因素的亚人群，如教育“三陪女”使用“安全套”以避免或减少因感染艾滋病病毒（HIV）而引起精神障碍。4

指征性预防干预指征性预防干预（indicated preventive interventions）服务的对象是具有精神障碍的早期表现或具有精神障碍素质因素，但尚不符合诊断标准的个体。因此，根据具体实际情况及可利用的资源，有的放矢地针对整体人群、亚人群、个体开展预防性干预。4

自杀的三级预防自杀的预防方向是提高人群的心理素质，使社会结构尽量合理，减少消极面，加强精神卫生服务。自杀问题既是个人的精神卫生问题，也是影响国家经济和社会发展的公共卫生及社会问题，对自杀行为的预防应采取综合的三级预防。4

一级预防-宣传教育精神卫生相关知识针对一般人群及潜在人群。主要内容有：4

1. 普及心理健康知识，矫正不良的认知及行为，增强应对及环境适应能力；4

2. 提高对抑郁症、精神分裂症、物质滥用、人格障碍及应激性障碍等精神障碍的识别与防治，避免讳疾忌医，丧失早诊、早治的良机；4

3. 减少自杀工具的获得 如加强农药和灭鼠药等有毒物质的管理；加强对精神药品的管理，控制药店出售，要严格掌握适应证和处方量，精神障碍患者的药品应由家属保管；加强枪支、易燃易爆物品的管理；及煤气去毒化，高楼防范，对某些自杀多发的场所进行巡逻、管理等；4

4. 对各种媒体报道进行规范和必要的限制，避免不良诱导。4

二级预防-早发现、早处理对有自杀危险的人进行早期发现、早期诊断、早期治疗。具体措施有：4

1. 对相关医务人员和心理咨询工作者进行培训，提高对自杀危险信号的识别和正确处理的能力，以点带面，推广普及，积极预防自杀；4

2. 加强对高危人群的心理健康维护，提高心理健康水平，必要时可建立自杀监控预警系统，加强对自杀的防范；4

3. 由于照料者的忽视、讳疾忌医等，常常导致有强烈自杀企图的人自杀成功。因此，提醒和教育照料者提高对自杀的防范意识、加强社会支持，采取必要的措施可以有效地阻止自杀行为的发生；4

4. 由于自杀者在自杀前多处于矛盾状态，思维僵化，情绪及行为具有冲动性，避免“扳机”作用、及时干预常可以有效地阻止自杀行为的发生。应建立自杀预防机构，加强对自杀及自杀预防的研究和有效措施的推广，如建立危机干预中心和热线电话等，对处于心理危机的人提供支持和帮助；4

5. 对精神障碍患者的自杀预防。如对处于精神分裂症急性发作期、中重度抑郁症、酒精和药物依赖或戒断状态、急性情绪危机状态下的患者，应住院治疗或留观察室观察，并加强防范；制定系统、有效的治疗方案；评估患者的自杀风险，并采取必要的观察、防范措施；加强对出院患者的随访和防范等。4

三级预防-善后处理、预防复发降低死亡率及善后处理。包括：4

1. 建立自杀的急诊救治系统，提高对自杀者的救治水平，降低死亡率；4

2. 发现和解决自杀未遂者导致自杀的原因，必要时采取药物和心理治疗，消除原因，预防再次自杀；4

3. 同情和理解有自杀行为者，不要歧视，并帮助自杀未遂者重新树立生活的勇气和信心，重新适应社会；4

4. 适当解决环境不良因素的影响，避免不断受到影响而再度自杀。4

本词条内容贡献者为:

何清华 - 教授 - 西南大学