[科普中国]-跟腱

跟腱是指在足跟与小腿之间有一条很粗壮结实、绷得很紧的肌腱。跟腱长约15cm，是人体最粗大的肌腱，由小腿三头肌（比目鱼肌、腓肠肌内、外头）肌腱在足跟上方约15cm处融合形成。

人的行走、跑、跳就依仗着这条强有力的肌腱。跟腱短，跑步步子小，甚至走路有可能出现双脚不稳。跟腱若是完全断了就会寸步难行。

特点跟腱是位于踝关节后方的一条大的肌腱，它连接小腿后方的肌肉群到跟骨，是人类行走、奔跑、攀登等运动不可缺少的组织。一般跟腱炎症分为细菌性和无菌性，但由于跟腱血液供应相对不充足的特殊原因，其愈合时间常比较长，愈合缓慢。

跟腱是人体最粗大的肌腱，由小腿三头肌（比目鱼肌、腓肠肌内、外头）肌腱在足跟上方约15cm处融合形成。跟腱在体表形成明显的条状突起。跟腱的主要功能是屈小腿和足跖屈，人能够跳跃起来，能够蹬地跑起来，靠的都是它。此外，跟腱还影响人的直立。跟腱短，深蹲时双脚跟不能完全着地，跟腱短对体检当兵和考驾照会有影响。

跟腱断裂可分为两类：一类是自发性断裂，常见于运动员和演员；一类是外伤，通常伴有皮肤的损伤或骨折。

在临床上跟腱炎很常见，一般喜欢奔跑、爬山等负荷性运动的人群会发生跟腱炎，如果局部有皮肤破损，会有细菌存留，多是低毒性细菌，造成不利影响。注意避免反复激素封闭治疗，以防发生跟腱自发性断裂。

重要病变止点性跟腱炎跟后部疼痛。开始在活动多后感到疼痛，以后可转为持续性疼痛。检查可见跟腱止点部外观正常或增大，局部压痛。让病人单足提踵困难或引发疼痛。X线表现：侧位X线

可见跟腱附着部可见骨质增生。诊断时，以下两种病变可单独或合并于跟腱炎存在，应注意检查区别。（1）Hagland畸形：由Hagland首先描述而得名。表现为跟骨后上结节增生肥大。可无疼痛。但影响穿鞋，或穿窄小或硬帮的鞋后，突出部皮肤和鞋帮摩擦产生炎症，引起疼痛。

跟腱滑囊炎正常在跟腱止点附近有两个滑囊。一个位于皮肤和跟腱之间为皮下囊。另一个位于跟腱和跟骨后上结节之间为跟腱囊。皮下囊受到刺激后发生炎症，局部红肿热痛。跟腱囊发生炎症后，可出现跟腱前疼痛，局部肿胀后，向跟腱两侧突出。背伸踝关节，可引起疼痛。

[病因和病理]

病因尚不十分清楚。不但运动员可发生此类病变，不好运动的中老年人也可发生。一般认为是由于跟腱受到反复应力作用后发生微小撕裂所致。也可由于一些全身性疾病所引起，如类风湿性关节炎，强直性脊柱炎等。

非手术治疗同非止点性跟腱炎。手术治疗可切除止点部炎性组织、滑囊及增生的跟骨后上结节。如果跟腱止点失去附着，需重建跟腱止点。

跟腱末梢病跟腱末梢病是指在长期奔跑时，腓肠肌收缩使足跟抬高，前半足触地。跟腱由于受到反复暴力引起炎症反应简称为跟腱炎。

跟腱后滑囊炎发生在跟腱上方的滑囊炎症，是足跟位置与功能异常的结果。

跟腱后滑囊炎最多见于青年女性，但男性也可发生。由于足跟在整个步伐周期中容易以内翻的位置活动，过度压迫跟骨外后侧面与鞋帮之间的软组织（形成跟部硬茧）。跟骨的这一面变得隆起，易于触及，常被误认为外生骨疣。 症状和体征

早期在足跟的后上方只见到一个小的轻度，变硬有压痛的红斑，病人常在此处贴上胶布以减轻鞋的压迫。当发炎的滑囊增大时，在跟腱上就出现一个疼痛的红色肿块。根据病人所穿鞋型，有时肿胀扩展到跟腱的两侧。慢性病例的滑囊形成永久性纤维化。

跟腱断裂病因及损伤机制

对于导致跟腱断裂的原因, 并没有一致的结论。相关研究主要集中在退化论和力学论两方面。在多数跟腱断裂病例中, 不同机制之间可能是共同作用、相互联系的, 而在个案中, 根据人群和运动种类的不同, 跟腱断裂可能受某一方面原因的影响较大。

跟腱断裂的诊断

发生跟腱断裂的患者常自觉足跟部疼痛, 无法承重, 跖屈、提踵动作受限。同时因跖肌腱、趾长屈肌腱、长屈肌腱及腓骨长短肌等也具有一定跖屈踝关节的功能, 所以跟腱断裂后, 踝关节仍能完成小范围跖屈、提踵动作。因此, 急诊时不能因踝关节仍能进行跖屈而排除跟腱断裂。

体格检查可触及跟腱断裂处凹陷, Thompson试验 (+) 。超声检查和MRI检查都可显示跟腱断裂, 超声检查具有较高的敏感性, 但对检查者技术要求较高。当超声显示部分断裂时, 尤其是腱内连接时, 只有50%的敏感性。而MRI检查对软组织灵敏性较高, 可比较准确的判断跟腱断裂情况。1

发病原因

下坡奔跑，因为落地远和加速距离长，前足撞击地面产生的应力比在平地时大得多。而上坡奔跑时，由于足跟比前半足位置低，因此腓肠肌必须作更大的功来抬高足跟。

柔软的鞋跟使足跟在鞋内过度移动，导致后半足不稳定。跟腱止点的不稳定，引起跟腱张力不稳定，增加跟腱撕裂的可能性。如果鞋底过于坚硬，第一跖趾关节不能弯曲，会使跟腱承受更大的张力。跟腱炎的生物力学因素包括过度内旋，足跟着地过远，膝内翻（O形腿），腘绳肌和腓肠肌僵硬，跟腱张力过大，弓形足以及足跟内翻畸形。

症状和体征跟腱没有真正意义上的腱鞘，而是由腱周组织（脂肪性间隙组织以分隔肌腱和腱鞘）包绕。跟腱炎早期疼痛主要是由于腱周组织的损伤所致。当患者起床或连续步行时，肌腱在腱周组织内活动增大，故疼痛加重。训练时疼痛也会加重。用手指按压跟腱有压痛。如果患者不顾疼痛继续跑步,炎症会扩散至肌腱，引起退行性变和纤维化，产生持续性疼痛，活动时加剧。

治疗运动员应停止跑步，垫高鞋跟减少跟腱张力，只要不引起疼痛即应加强腘绳肌弹性练习，穿软底鞋以保证第一跖趾关节的屈曲。但鞋跟要坚硬。若跟腱无疼痛，可做足趾抬高练习以增加跟腱肌力。跟腱愈合前应避免快速上下坡跑步。

物理治疗是关键。最关键的方法是在膝关节伸直的情况下让腓肠肌伸展，以及在膝关节略弯曲的情况下让比目鱼肌伸展。力量加强训练、超声疗法以及电刺激疗法也都可以被应用于物理治疗之中。消炎药物可以加速痊愈。用一个脚跟抬高器来对局部进行矫形有时可以帮助跟腱的放松。将踝关节固定在自然状态（90度）的夜间夹板可以帮助你防止小腿肌肉的紧绷。在一些严重的情况下，行走时可能需要借助一些器械的帮助来减少跟腱上的张力。

用泡沫橡胶垫或毡垫抬高足跟，除去鞋帮的压迫。为了控制异常的足跟活动需用鞋矫形器。在小部分病人，把鞋帮拉长或拆开鞋的后跟缝线可减轻炎症，把垫子放在滑囊周围可减轻压迫。口服非类固醇抗炎药可暂时减轻症状。浸润注射可溶性皮质类固醇与局部麻醉剂可减轻炎症。保守治疗无效时，可能需要作跟骨后外侧手术切除。

跟腱断裂的治疗

1保守治疗

跟腱具有自愈性, 因此在出现跟腱断裂后, 固定踝关节后断裂的跟腱会逐步愈合。保守治疗的方法为采用石膏固定踝关节处于跖屈位, 但具体的固定时间及角度, 尚无统一标准。部分学者认为用长腿石膏固定患肢6周后, 改为短腿石膏固定4周, 然后再行不超过2cm的2~4月前足着地提踵练习, 以恢复跟腱功能。跟腱断裂后若采取长期的制动处理, 易出现肌肉萎缩等并发症, 同时跟腱再断裂的发生率较高, 达4.2%~20.8%, 但近期研究发现早期进行功能锻炼能显著减少跟腱再断裂的发生, 因此需早期性功能锻炼, 加速恢复。Garrick比较了手术与保守治疗时均进行早期功能锻炼的临床疗效, 研究共纳入144例患者, 经过2年随访发现, 保守治疗患者进行早期功能锻炼后跟腱再断裂发生率与手术治疗患者相似。

2 手术治疗

2.1 开放式手术

近年来跟腱的缝合法并无太多更新, 新的开放术式主要集中在诸如自体或异体肌腱、肌腱瓣转移等的使用上。开放手术最经典的缝合方式有Bunnell缝合、Kessler缝合以及Krackow缝合。

(1) gift box技术

gift box技术就是Krackow技术的改良, 只是改变了打结的部位。Krackow技术是两根缝线由两端向断端逐渐锁边缝合, 最后交互打结。gift box也通过锁边缝合来增加缝合后的强度, 但结束锁边后缝线穿入对侧断端以远再各自打结, 使线结远离修复区域, 结合锁边缝合提高了修复强度, 这样最大限度地避免应力在跟腱断端的集中及线结反应。

(2) 肌腱瓣加强缝合术

(1) 腓肠肌腱瓣翻转

Hamza等选择术中修复跟腱前, 切开小腿后深筋膜间室, 然后运用Krackow技术先减张缝合跟腱断端, 跖屈踝关节, 缩短断端分离至约0.5cm。然后近端作“单条翻转腱瓣”, 约6~8cm长, 1~1.5cm宽。肌腱瓣翻转180°至远侧断端并保持张力, 直接缝合供区, 在断端加强缝合, 小腿石膏固定在踝关节跖屈20°。观察手术患者, 结果显示均能恢复到伤前活动水平。

(2) 腓肠肌腱瓣旋转

Corradino等报道旋转腱瓣的方法:从腓肠肌近端肌腱的外侧游离出腱瓣, 宽约2.0cm, 长7~8cm, 旋转跨越断端。腱瓣的底部超越断端3~4cm以上缝合, 在踝最大跖屈位下缝合。踝关节跖屈位固定术后2周, 随访未出现踝关节的僵硬或松弛, 无跟腱再断裂。

(3) 自体肌腱移植

腘绳肌腱移植及足踇长屈肌腱、腓骨长肌腱转位等较多运用于陈旧跟腱断裂重建, 而很少应用于新鲜跟腱断裂。新鲜跟腱断裂多就近选用影响较小的自体跖肌腱移植。

(4) 同种异体肌腱移植

(1) Huang等使用长20-28 cm的同种异体肌腱穿入远侧断端, 缝合固定后, 采用系鞋带的编织技术跨越肌腱断端。完成编织后, 跟腱的远端固定在适当的生理张力, 缝合。术后1、3、6、12月随访, 患者恢复良好。 (2) 小切口微创手术。

(5) 半开放技术

Sanjay等采用跟腱旁切口, 不越过断端, 呈“L”型, 切开腱围组织, 使其断端暴露, 然后采用改良的Kessler’s法缝合断端, 同时加强跖肌肌腱。

(6) 腱皮缝合

Ding等采用断端横向小切口, 首先微创显露断端, 然后外辅以减压管做减张缝合治疗急性跟腱断裂。该研究认为腱皮缝合技术优势, 但尚未交待去除皮外减压管的时间。

(7) 缝线导出器缝合术

Keller等在小腿中下段行一长约2cm的旁正中切口, 其下缘在跟腱断端2cm上。于腱围间隔往跟腱远端插入两个缝线取出器, 3根缝线经取出器远侧的孔道置入跟腱远侧断端, 分别间隔约0.5-1.0cm。然后两侧的缝线取出器将线拉向切口处, 跖屈位下在近端缝合打结。术后踝关节保持跖屈位, 2周内不负重, 2周后使用3厘米高鞋垫, 并允许患者可耐受的负重, 4周后物理治疗并每周降低鞋跟垫1cm, 7周恢复日常生活, 12周慢跑。

(8) 跟腱导航器缝合术

导航吻合器是经断端的横行切口插入跟腱从而行缝线引导, 而缝线导出器则是纵型切口, 同时二者设备造型也明显不同。导航器优势是减小创口以及腓肠神经损伤。

(9) 经皮微创手术

多项研究表明:经皮微创切口治疗跟腱断裂在踝关节跖屈强度和耐力方面与传统切口无明显差别。经皮微创切口出血少, 创伤小。此外, 在跟腱愈合时间、再断裂率、术后完全负重时间、重返工作时间等方面, 经皮微创与常规切口组比较无明显差别。

但是经皮微创手术也有缺点:无法准确定位腓肠神经, 有可能会损伤腓肠神经。

2.2 可视化缝合技术

(1) 超声引导下微创缝合术

虽然超声并非真正的可视化, 但其可显示跟腱断端的高度、程度、严重度, 在跟腱断裂缝合中有重要的意义。

术中超声使手术更加准确, 而且是一种非侵入性探查方法, 易用且不昂贵, 更不会引起感染。术中超声可引导修复跟腱、术后超声能观察缝合处的血流变化。总而言之, 超声引导可提供相对更直观的认识, 能使断端更好对合, 既能避免因分离增加再断裂风险, 又能减少断端过度重叠而导致术后皮下结节。

(2) 内镜可视下缝合

内镜可提供真正意义的完全可视化。其优势在于更直观、更清晰, 损伤更小。内镜辅助手术可避免单纯经皮手术的盲目性和不确定性, 同时也能证实断端是否紧密对合。

内镜下手术可避免神经损伤, 也可以防止腱围损伤。内镜辅助下经皮缝合可能是患者伤口美容愈合、缩短恢复时间的首选。但该手术需在内镜辅助下进行, 其技术复杂, 学习曲线漫长, 临床报道较少, 但必是未来发展的一个重要方向。

保养与损伤预防跟腱损伤是可以预防的。
第一，运动前一定要热身，要对跟腱进行充分拉伸。
第二，身体偏胖的人、长期没运动的人最好减点儿肥再打球。
第三，不要太疲劳，尤其是小腿肌肉发硬时最好休息一会儿。
第四，加强腿部力量锻炼。
第五，35岁以上的人要特别注意：
跟腱内的血管数随年龄的增长而减少，至35岁后已明显，更容易发生跟腱损伤。
第六，要注意运动姿势，保持正确的身形和步伐。2

本词条内容贡献者为:

张磊 - 副教授 - 重庆师范大学