[科普中国]-对立违抗性障碍

对立违抗性障碍( oppositional defiant disorder，ODD)多见于10岁以下儿童，主要表现为明显不服从、对抗、消极抵抗、易激惹或挑衅等令人厌烦的行为特征。这些特征决定了其对家庭、学校、社会所带来的麻烦远较其本人的感受为重。一般对立违抗性障碍没有更严重的违法或冒犯他人权利的社会性紊乱或攻击行为。

简介对立违抗性障碍国外报道的较多，对立违抗性障碍的基本特征是违抗、敌意、对立、挑衅、粗野、不合作和破坏行为，常在童年早期出现，青春期达到高峰。这些特征决定了其对家庭、学校、社会带来了极大的麻烦。Levy在1955年最先描述了精神障碍儿童中对立情绪及对立行为的存在。由于不同的环境、人口、社会经济背景、性格特征、年龄、性别和评估方法的差异，对立违抗性障碍患病率的报道存在较大的差异。患病率一般在2%-16%。国内据孙凌报道，2000年采用DSM一Ⅳ的对立违抗性障碍诊断标准对长沙市673名小学生和初中生调查，结果47例相符合，发病率为8%。可见，对立违抗性障碍我国并不少见。尤其是，多动症合并对立违抗性障碍在我国儿童中非常常见，它们影响着与之相关的各个领域，包括社会、学校、家庭以及教师、父母和对立违抗性障碍儿童的心理。

病因发育和学习理论对对立违抗性障碍的病因学和病理学提出了不同的观点。

发育理论认为，对立违抗性障碍是个体发育固着于肛恋期（个体从所依恋的对象分开期）和“认同危机”期（认为青春期是个体形成自我认同的时期，此时个体试图自主而又自我怀疑）的一种表现。这一理论反映了个体适应的失败。在这个时期中，个体一方面希望自主、独立，另一方面又希望依赖，两者的矛盾冲突未能适当地解决而导致了消极的对抗和不顺从。

学习理论认为，对立违抗性障碍的症状是阴性强化的结果。家长和老师常对孩子的对抗行为进行提醒、责备、训诫、惩罚，试图改变孩子的对抗行为，使其顺从，而这些阴性强化反而增加了不顺从的频率和强度。父母或老师对这些违抗行为的过分关注有可能使之强化而重复出现，例如父母常对违拗的孩子在保持房间整洁、收拾餐具、洗澡、不去打断别人讲话或接下茬、做作业和练钢琴等问题进行训练。在孩子的努力过程中，父母常以恐吓和不成功的惩罚来威胁孩子，却又时常被孩子执意不服从所激怒而失控，然后他们对自己这种语言或行为上的失控产生懊悔，在爆怒发作后，常以一种不适当的方式给对立违抗性障碍儿童的行为予以宽容，从而强化了这种不顺从的行为。

有研究者推测，对立违抗性障碍出现的心理特征，是否与某些生物学因素相关联，对立违抗性障碍孩子对不愉快的情绪状态缺乏认知力，且某些执行功能存在缺陷，是否与发育过程中的大脑前额叶和边缘叶结构发育不良有关？临床发现，多动症儿童约65%合并对立违抗性障碍（男为62%，女为71%），两者之间是否存在某些相同的发病机制，如轻微的脑功能失调、神经生理功能异常、脑发育迟缓、多巴胺功能低下、去甲肾上腺素转换功能障碍等，尚需进一步探讨。

特征临床表现多变，取决于儿童的气质、年龄、性别、早年经历和父母的心理状态以及这些因素之间的相互作用。对立违抗性行为几乎出现在其生活的各个方面，极少在某一特定方面表现得过分突出。

1．对立、违抗情绪和行为对立违抗性障碍儿童在童年早期就可能特别容易出现腹痛、烦躁不安、脾气大等，父母或其他照料者百般哄劝和安慰，也常常无济于事。父母经常会抱怨孩子难应付，不好带。甚至预言孩子长大之后也会令人厌烦和难以驾驭，不是可造之材。对立违抗性障碍儿童倾向于以隐蔽的方法和被动的方式表达他们对权利的挑战和敌对的情绪。比如大人们常常在吃饭、睡觉或上厕所等方面对孩子提出严格的要求，一旦未按照执行，便会遭到严厉的批评或惩罚，孩子迫于这种压力，常常会以出现进食或睡眠障碍、遗尿或遗粪等予以反抗。他们常以这种故意的、被动的、令人厌烦的行为频繁地表达对父母、兄弟姐妹及老师的反抗和挑衅，并时时对他人怀恨在心。其内心里时常感到无助，自尊心受挫，一切难以适应等。学龄期以前的儿童往往在不如意时出现这种行为，当要求得到满足或经过一段时间后常会自然恢复。学龄期以后的儿童则经常与老师或父母对着干，不服从管教，常因一点小事而发脾气，与大人争吵，时常为了逃避批评和惩罚而把因自己的错误造成的不良后果或自己所做的坏事归咎于旁人，甚至责备他人。

2．学业及社会功能受损对立违抗性障碍儿童的对立违抗表现在学习方面，便会出现对学习无兴趣，难于接受知识，学习成绩差等。他们经常故意拖延和浪费时间。常常以“忘记了”或“没听到”为借口而不做作业、忘掉老师留的作业或晚交作业，学习成绩差，焦虑的父母及老师试图通过增强孩子的努力程度来弥补，却常以失败告终。孩子的学业失败与管教者长期的批评和严格的要求结合在一起，常导致恶性循环，使对立违抗性障碍儿童的症状不断强化和加重。临床上发现，对立违抗性障碍儿童在某些执行功能方面也存在缺陷。比如说意志力薄弱，行为缺乏目的性、计划性，工作学业没有效率，没有上进心等。由于患儿常烦扰、怨恨、敌视他人，所以他们与同伴相处困难，孤僻，不合群，不愿或较少参加集体活动，与父母、教师等缺乏交流，社会适应不良等。所以对立违抗性障碍儿童随着年龄的增长，常有可能合并或发展为焦虑障碍及情感性精神障碍，少数还可能发展为人格缺陷等。对立违抗性障碍患儿的对立违抗症状不同程度地影响了其社会功能。

诊断ICD-10和DSM一Ⅳ关于对立违抗障碍的诊断标准基本一致，目前临床上一般使用DSM一Ⅳ的诊断标准：

1．消极抵抗的、敌对的和反抗的行为模式至少持续6个月，其诊断需要符合下列条目中的至少4条。

(1)经常发脾气。

(2)常与大人争吵。

(3)常拒绝服从大人的要求或违反规则。

(4)经常明显故意地烦扰他人。

(5)常因自己的错误或所做的坏事责备旁人。

(6)常“发火”或易被旁人烦扰．

(7常发怒或怨恨他人。

(8)常怀恨在心或存心报复。

2．行为障碍导致明显的社会、学业或职业的功能损害。

3．其行为障碍并非由精神病性症状或情绪障碍引起。

4．不符合品行障碍的标准，如果病人年龄在18岁及其以上，也不符合反社会人格障碍的标准。

预防有证据表明学龄儿童项目可减少不良行为，经推断也可减少对立违抗性障碍的发生。有关小学生预防的最好证据在于帮助父母做好管理策略。当父母报告学龄期儿童出现过分争辩、挑衅和敌意时，家庭医生应考虑是否为对立违抗性障碍。对立违抗性障碍常见于ADHD儿童。ADHD评估和诊断手段可帮助家庭医生鉴别对立违抗性障碍。若已知存在着风险因素(如有对立违抗性障碍/行为障碍、ADHD家族史、家庭经济状况差)就应考虑是否为对立违抗性障碍。需要儿童心理医生和精神科医生做出明确诊断1。

治疗(1)家长管理训练：可以说健康搜索是对立违抗性障碍最有效的一种干预手段(参见品行障碍的治疗部分)主要是利用社会学习理论健康搜索的技巧，利用阳性强化方法促进良好行为健康搜索的建立和巩固健康搜索并且使不良的对立和违抗行为消退使家长认识到这种社会学习理论在儿童行为发展中的重要性，让他们掌握阳性强化技术，并用之于儿童与家长的交往、生活中。

(2)消除父母的不良行为：对诸如家长的反社会行为或不为社会规则所接受的行为，家长自己要意识到它对自己和孩子的危害性，通过自身不良行为的消除健康搜索给孩子做出榜样的方式，使儿童行为发生改变。

(3)消除日常生活可能影响儿童行为的因素：增加亲子间的交往，互相理解各自行为的意义而不是以敌意和对抗的方式进行交往；保持父母教育观点的一致性要求家庭成员之间相互平等健康搜索。

(4)对症处理：对ODD所伴随的注意缺陷情绪问题行为冲动可酌情给予药物治疗。

本词条内容贡献者为:

攸佳宁 - 副教授 - 华南师范大学