[科普中国]-放射性直肠炎

放射性直肠炎（Radiation Proctitis，RP）是指盆腔恶性肿瘤患者在接受放射治疗时或者在放疗后引起的直肠并发症，直肠粘膜可发生糜烂、溃疡或出血。临床表现为腹痛、腹泻、便血及黏液脓血便等，严重影响患者的生存质量。按照发病的缓急，放射性直肠炎有急性和慢性之分。急性放射性直肠炎大多数出现在放疗后1-2周，主要表现为腹泻、里急后重、排便疼痛及黏液便、便血等。约80%患者在放疗过程中出现急性腹泻。慢性者大多发生于放疗后数月至数年，表现为直肠狭窄，排便困难，甚至肠梗阻。针对放射性直肠炎没有特效药物或治疗方法，现有药物总体疗效欠佳，重点在于预防。

病因盆腔恶性肿瘤应用放射性镭、钴、铯等进行照射治疗，这些放射性元素对癌有抑制作用的同时，对正常组织也有损害，当其损害直肠粘膜时，可造成放射性直肠炎。所以因放射治疗造成的放射性直肠炎是临床较常见的。

发病机制急性放射性直肠炎常发生于放疗后1-2周。随着剂量的增加，肠粘膜可发生充血水肿，血管通透性增加，使液体渗入肠腔；常规照射4-5周，肠上皮细胞(隐窝上皮细胞和绒毛上皮细胞)受损坏死而进行性大量丢失，吸收功能随之降低，水分、电解质和蛋白质也进一步丢失。急性者可发生肠蠕动增强和肠痉挛，表现为腹痛和水样腹泻，有时可有黏液便。慢性者大多发生于放疗后数月至数年，主要是细胞外基质大量沉积和成纤维细胞过度增生，导致闭塞性动脉内膜炎、粘膜下纤维化和新生血管形成，表现为直肠狭窄、排便困难，甚至肠梗阻。

临床表现出血，为鲜红或暗红色，多在排便时流出，一般是少量出血，偶尔大量出血。破溃后有坏死组织脱落排出，有臭味，肛门直肠部酸痛或灼痛，以后因括约肌受刺激而出现里急后重。

1.早期症状：由于神经系统对放射线的反应，早期即可出现胃肠道的症状。一般多出现在放疗开始后1～2周内。恶心、呕吐、腹泻、排出粘液或血样便。累及直肠者伴有里急后重。持久便血可引起缺铁性贫血。便秘少见。偶有低热。腹痛型则提示小肠受累，乙状结肠镜检查可见粘膜水肿、充血，严重者可有糜烂或溃疡。

2.晚期症状：急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束6个月至数年后始有显著症状者，均提示病变延续，终将发展引起纤维化或狭窄。此期内的症状，早的可在放疗后半年，晚的可在10年后甚至30年后才发生。

诊断诊断标准1.直肠部位受分次照射或等效一次照射，直肠累积吸收剂量范围:45Gy～60Gy。

2.盆腔器官肿瘤，采用腔内照射或外照射(近、远距离照射)治疗或直肠局部大剂量意外照射后数日出现里急后重，排粘液便、腹痛等，数周甚至在半年内，临床上出现肠道功能紊乱(便秘或腹泻)，不同程度的腹痛、便血、肛门刺痛、大便时坠痛等直肠反应。

3.纤维肠镜检:粘膜水肿、充血、出血灶、糜烂乃至坏死。

临床分度:Ⅰ度：腹痛、肛门刺痛、稀便、偶尔便血;粘膜充血、出血点、粘膜浅表糜烂

Ⅱ度：里急后重、便急、排便频繁、稀便、大便时坠痛、常有便血;粘膜糜烂脱屑、溃疡形成

Ⅲ度：里急后重、便秘、稀便交替、大便时肛门刺痛、血便;肠壁深度溃疡坏死

鉴别诊断1、溃疡性结肠炎

2、伪膜性肠炎

3、急性缺血性肠炎

治疗无创治疗主要包含口服药物、直肠给药及气压治疗。

谷氨酰胺：谷氨酰胺在维持肠道粘膜正常结构和功能、提高肠道免疫力等方面发挥十分着重要的作用。放疗过程中应用谷氨酰胺可明显减少放射性肠炎的发生率。

抗炎制剂：5-氨基水杨酸可通过清除氧自由基、抑制前列腺素的合成以及改变肠道菌群来抗炎。

抗氧化剂：包括维生素A、E和C，辐射时可保护正常细胞。

肠粘膜保护剂：保护粘膜，减轻放疗损伤。

调节肠道菌群类药物：放射性直肠炎患者因长期存在腹痛、腹泻、便秘、黏液脓血便等症状，且绝大部分患者存在肠道菌群失调从而加重以上症状，因此调节肠道菌群失调的治疗至关重要。现如今国内张发明团队的粪菌移植技术可有效重建患者整体肠道菌群，维持肠道稳态，在临床诊疗过程中发现其对放射性直肠炎有一定的疗效，相关的临床试验研究正在开展。

灌肠：激素具有抗炎作用并抑制花生四烯酸，同时抑制细胞因子产生，阻止组胺释放和稳定细胞膜，但是作用有限。丁酸钠也可用来灌肠从而缓解急性直肠炎症状。瑞巴派特灌肠可有效改善肠道黏膜损伤。短链脂肪酸灌肠也对放射性直肠炎有益。

高压氧治疗**（Hyperbaric Oxygen Therapy，HBOT）**：高压氧通过改善组织血供、氧供，改善肠管炎性反应，在治疗放射性肠炎方面疗效显著，是放射性肠炎治疗的重要手段。

**沙利度胺：**近来有研究表明，沙利度胺对放射性直肠炎患者有止血作用。

有创治疗主要包括福尔马林化学烧灼，内镜与氩离子凝固术治疗及外科手术治疗等，常用于治疗严重的放射性直肠炎并发顽固性出血、肠道狭窄及肠管瘘等。

福尔马林化学烧灼：福尔马林对治疗放射性直肠炎的顽固性出血安全有效。福尔马林通过化学烧灼使蛋白质凝固变性，阻断受射线损伤的组织进一步出血。为了精确定位，保护周围正常组织，通常建议在内镜的引导下进行治疗，如操作不当，可引起肠道、肛门挟窄、肛门失禁等。

内镜与氩离子凝固术治疗：对于放射性直肠炎肠粘膜重度糜烂、溃疡、顽固性便血，内镜与氩离子凝固术治疗也是常用的治疗手段。内镜治疗有很好的发展前景，包括内镜下使福尔马林溶液、钇一铝石榴石激光、钛氧磷酸钾激光和氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）。此外，射频消融、冷冻消融等治疗方法也有报道。

**间充质干细胞疗法：**从骨髓中分离间充质干细胞（MSC）。它们是多能祖细胞并在各种结缔组织的维持和再生中发挥重要作用。MSC疗法被认为在细胞外基质中起重塑作用，亦可促血管生成和进行炎症调节。

外科手术治疗：通常外科手术是在以上治疗均不理想的情况下，考虑使用的最后一种办法。在患者出现顽固性的出血、穿孔、狭窄及瘘管形成时，需要手术治疗。肠管狭窄所致的肠梗阻是最常见的手术治疗指征。

综上所述：现如今非手术治疗是放射性直肠炎的一线治疗方法，尤其是内镜下治疗（使用APC氩离子凝固术），而对于难治性或已发生严重梗阻的患者，则考虑选择手术治疗。间充质干细胞注射治疗的有效性仍需进一步研究证实。菌群移植技术为当前医学界研究热点且对放射性直肠炎有一定疗效，也不失为治疗的一个选择。但现如今仍没有特效药物或方法治疗放射性直肠炎，现有治疗总体疗效欠佳，我们在积极寻找治疗良方的同时还应将重点放在疾病预防上。

预防【预防】

宫颈癌镭疗时，镭置器应充分固定，避免移位，勿向阴道后壁倾倒。外照射时盆腔二照射间距不少于4～6cm。镭疗次数由3～4次转为2次为佳。有采用后装治疗机，设计特制直甩撑开器，可使直肠前壁和阴道容器分离1.5厘米，以减少直肠射线的照射量。有放射性直肠炎表现者应暂停放疗并行其他治疗。

【预后】

在放射性肠炎各种类型中，放射性小肠炎的预后较放射性结肠、直肠炎差。2/3轻症患者可在4～18个月内好转或痊愈。有人认为广泛的盆腔手术如再放疗则病变组织血供不良，其预后常较差。据国外报道，严重的肠道放射性损伤的死亡率为22%。

注意：症状较轻的急性放射性直肠炎通常具有自限性，放疗中止或者减少放射线剂量后，症状可以自行缓解。必要时可以口服止泻药，使用激素类及水杨酸类药物灌肠，极少部分需要手术治疗，依据损伤程度，尽量选择无创治疗。凡已经确诊为慢性放射性直肠炎的患者，除治疗必需之外，严禁再作直肠镜检查。长期便血，出现贫血现象，根据临床症状，行对症处理、抗炎止血、润肠通便等治疗。饮食以富含营养易消化，少纤维素的食物为主。必要时卧床休息减少疲劳。

本词条内容贡献者为:

张发明 - 主任医师 - 南京医科大学第二附属医院 消化内科