[科普中国]-直立性低血压

晕厥是由于短暂的全脑组织灌注降低而导致的一过性意识丧失(transient loss of consciousness，TLOC)，以快速发作、短时间和自发性的完全恢复为特点。依据病理生理机制的不同将晕厥分为三类：神经反射性晕厥、直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)和直立性不耐受综合征及心源性晕厥。

病因及常见疾病常见原因神经源性分为原发性及继发性，原发性中常见的有单纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病合并自主神经衰竭、路易体痴呆、急性家族性自主神经功能异常、慢性自主神经衰竭等。有学者在一项长达7年的研究随访中发现新发帕金森病患者中，由于交感神经和副交感神经功能的衰竭，其中14%的患者合并OH。常见的继发性病因主要有脊髓病变及周围神经病变相关疾病，如糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤等；非神经源性主要包括心源性、主动脉狭窄、快速型心律失常、静脉淤血、以及大运动量活动、发热、炎热环境甚至长时间立卧位。其他常见的病因还包括药物因素，如乙醇、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类药物、抗抑郁剂、α阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。临床上血容量不足，如出血、腹泻、呕吐等亦可导致OH的发生。

鉴别诊断OH患者临床表现差异较大，轻者可无任何症状，有症状者多在站立后几分钟内出现全身乏力、疲倦、发抖、焦虑、恶心等先兆症状，严重时晕厥，卧位后症状逐渐缓解。临床表现与各器官灌注不足有关，脑灌注不足时表现为眩晕、视力受损、昏厥等。肌肉灌注不足表现为枕骨下、颈肩部、臂部肌肉疼痛，腰背部或臀部肌肉痛，腓肠肌跛行；心肌灌注不足会出现心绞痛；肾脏灌注不足表现为少尿等。症状有时出现于特定的时间，如晨起、餐后、或摄盐、摄水减少时，老年人常在长期卧床或开始服用某种药物后。

治疗原则直立性低血压的治疗目标是减少症状，改善生活质量，减少跌倒和晕厥的发生。因为该疾病是自主神经功能障碍的表现，恢复正常的血压并不是一个现实的治疗目标。相反，保持直立后的血压在大脑自动调整的范围内(收缩压约90mmHg)将帮助患者减少症状。

健康教育对有效治疗直立性低血压是至关重要的。首先，避免可能引发症状和晕厥的诱发因素其次，使用简单的物理措施减少血压下降，如双腿交叉站立、下蹲和紧绷大腿及臀部肌肉。

药物诱发的自主神经功能失调可能是体位性低血压性晕厥最常见的原因，主要治疗方法是停药，仅有少数患者由于病情不能停药。

心脏起搏器对直立性低血压的治疗是很有限的。然而，如果合并心脏变时性功能不全(即窦房结对运动或代谢等病理生理变化丧失应有的正常心率反应)的直立性低血压患者，尤其是老年患者，起搏器植入也可以考虑。

对大多数患者而言，非药物治疗措施是有效的，但症状严重、发作频繁的直立性低血压患者通常需要联合使用抗低血压的药物。尽管这些药物在临床上广泛使用，但其疗效一再受到质疑，并且能够使用的药物种类极少，现如今只有屈西多巴和米多君在一些小的随机试验中有阳性结果，而阿莫西汀、氟氢可的松、吡斯的明、麻黄碱及伪麻黄碱、去氨加压素在文献中虽有所提及，但均缺少多中心的随机对照临床试验研究。

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任洁 - 主任医师 - 山西大医院 心内