[科普中国]-永久性房颤

心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人民健康。临床上根据房颤的发作特点，将房颤分为阵发性心房颤动(心房颤动发生时间小于7h，常小于24h,可自行转复为窦性心律)、持续性心房颤动(心房颤动发生时间大于2 天，多需电转复或药物转复)，永久性心房颤动(不可能转为窦性心律)。

疾病介绍心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，房颤总的发病率为0.4%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300~600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到100~160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。我国大规模调查研究显示房颤患病率为0.77%，男性房颤患病率（0.9%）高于女性（0.7%），80岁以上房颤患病率达7.5%。此外房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。
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致病原因房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其它类型心律失常。

疾病分类房颤分类的定义没有统一，按持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤；通常认为阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者；永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。
按有无基础心脏疾病分为病理性房颤（房颤同时伴有其他基础心脏疾病）和特发性房颤（临床检查无基础心脏疾病），特发性房颤往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁，特发性房颤有时也称孤立性房颤，约占房颤患者的6%~15%。

临床表现房颤常见的临床症状包括：
（1）心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；
（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；
（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；
（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。

疾病危害房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡率（正常人的2倍）。

诊断鉴别辅助检查
根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查，简单易行；但是对于房颤短暂发作者难以扑捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。
1、房颤与其他不规则的快速心律失常鉴别：心电图中典型的房颤波可与室上速或房扑伴不规则传导阻滞鉴别。伴完全性束支传导阻滞或预激综合征的房颤，心电图表现可酷似室速，仔细找出房颤波及心室律的明显不规则性，有利于确诊房颤。
2、房颤伴频率依赖性室内差异传导与室性异位心律失常的鉴别：以下各点有利于室内差异传导到诊断：心室率偏快，畸形QRS呈RBBB型，其出现有长短规律（长间歇后明显提早的QRS畸形），其后无代偿间歇。与之相反的有利于室性异位心搏或心律的诊断。

疾病治疗房颤治疗目的包括：

（1）恢复窦性心律：是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的；所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。

（2）控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。

（3）防止血栓形成和中风：在房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和中风的发生。 对于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失，也可能持续存在。

药物治疗近阶段药物治疗依然是房颤治疗的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。
转复窦性心律（正常节律）药物：对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比率很高（24小时内约60%），可先观察，也可采用普罗帕酮（450mg～600mg）或氟卡胺（300mg）顿服的方法。房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。房颤发作持续时间超过一周（持续性房颤）药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。
控制心室率（频率控制）的药物：控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。常用药物包括：（1）β受体阻滞剂：最有效、最常用和常常单独应用的药物；（2）钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（3）洋地黄：一直被认为是在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，现阶段临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制；（4）胺碘酮：可降低房颤时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。

治疗原则房颤治疗目的包括恢复窦性心律，它是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律正常心律，才能达到完全治疗房颤的目的。所以，对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。控制快速心室率对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。防止血栓形成和卒中房颤时如果不能恢复窦性心律，要预防血栓形成和中风的发生。

现如今，内科治疗依然是治疗房颤的重要方法，药物治疗包括抗凝治疗预防血栓栓塞并发症、控制心室率、药物复律和维持窦性心律非药物治疗包括直流电复律、导管消融、埋藏式心房除颤复律器和永久起搏器治疗。

非药物治疗房颤的非药物治疗包括电转复（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗（彻底根治房颤）。电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于：紧急情况的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等），房颤症状严重，病人难以耐受，上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。
导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者，具有创伤小，病人易于接受。外科迷宫手术现阶段主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。
抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68%；但是抗凝治疗并不能消除房颤，不能改善病人的临床症状如心悸、乏力、心衰等。房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄≥65岁；以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作；充血性心力衰竭；高血压；糖尿病；冠心病；左心房扩大；超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，长期应用华法林需检测国家标准比值（INR），特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多病人不能长期坚持。华法林的作用很容易受到其它药物或饮食的影响，使剂量的调整不好掌握。对于一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林或/和氯吡格雷治疗。

疾病预后中风是房颤最大的危害之一，非瓣膜病性房颤病人中风发生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房颤中风发生率是正常人的17.6倍；而且房颤引起的中风后果更为严重，致残率达25%左右，死亡率可达25%。

疾病预防房颤病人生活中的注意事项包括：戒烟，限制饮酒，限制或不用咖啡因，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药，谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己。

专家观点房颤患者常常存在一些错误认识（误区）：
（1）房颤没有任何症状不需要治疗。这部分患者由于错误认识往往忽视治疗，但无症状房颤同样会导致总死亡率增加、心脏逐渐扩大和心力衰竭及脑血栓发生率增加。房颤的危害及治疗的必要性不取决于患者症状的轻重，房颤患者无论有无症状均应到系统检查评估房颤的危险性接受及时治疗。
（2）房颤发作不频繁现阶段不急于治疗。阵发性房颤患者发作次数会逐年增多，发作时间会延长，无自愈倾向，阵发性房颤早期未出现心房结构改变时射频消融手术效果最理想，因此认为房颤患者应该早期接受治疗。
（3）房颤即使药物治疗仍然反复发作而丧失信心。长期以来药物一直是房颤治疗主要方法，即便坚持每日服药，多数患者房颤也会复发。现阶段随着三维导航系统的不断完善，射频消融技术的快速进步，房颤的治愈率大幅度提高，复发率正日渐减少。阵发性房颤的成功率高，复发率低；慢性房颤现阶段的成功率虽然较低，复发率偏高，但随着技术的不断进步复发率逐渐降低。
（4）房颤等同于冠心病。有时房颤可以与冠心病合并存在，多数患者的房颤和冠心病并无必然联系，冠脉造影等一系列检查排除了冠心病的患者，房颤有时很严重；但是不要因为两者症状相似，简单地认为房颤就是冠心病，应该在全面系统心脏检查后有的放矢，接受正规的房颤治疗。

治疗永久性房颤的心律失常患者如何治疗

永久性房颤是不能恢复为窦性心律的心房纤颤，这类心律失常患者心房持续不规则颤动，而不是像正常人一样有规律的搏动，由于心房的神经冲动不规则下传，心室不规则地跳动。永久性房颤的治疗不以转复为正常窦性心律为目的，而主要为控制心室跳动的频率，同时需要抗凝治疗。洋地黄类药物可以减慢永久性房颤患者的心室率，并且具有正性肌力作用，就是说能让心脏有力地收缩，因此特别适合伴有心功能不全的房颤患者。由于洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过迷走神经，抑制房室结传导，洋地黄类药物可以满意控制睡眠与静息时房颤的心室率。β受体阻滞剂可以拮抗交感神经活性;非二氢吡啶类钙拮抗剂可以通过阻断心肌细胞的钙离子通道而减慢房室传导，减慢心室率，不但对睡眠或静息状态患者可有效控制心室率，对运动时的患者依然有效。永久性房颤患者的心房血流产生湍流，容易在左心房壁上形成附壁血栓，血栓脱落容易造成周围动脉栓塞，最严重的就是脑栓塞。预防栓塞性疾病的方法就是需要长期服用抗凝、抗血小板药物，如阿司匹林片、华法林片。由于这些抗凝、抗血小板药物服用过量容易造成出血，因此应密切监测凝血象，从而调整用药剂量。

本词条内容贡献者为:

陈小飞 - 主任医师 - 山西省心血管病医院 心内