[科普中国]-胸椎管狭窄

胸椎管狭窄症是由发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧带骨化等因素导致胸椎管或神经根管狭窄引起相应脊髓、神经根受压的疾病。

病因及常见疾病1.退变性胸椎管狭窄

此症见于中年以上，由于胸椎的退行性变致椎管狭窄，其病理改变主要有：

(1)椎板增厚骨质坚硬，有厚达20～25mm者。

(2)关节突增生、肥大，向椎管内聚，特别是上关节突向椎管内增生且前倾，压迫脊髓后侧方。

(3)黄韧带肥厚可达7～15mm。在手术中多可见到黄韧带有不同程度骨化。骨化后的黄韧带与椎板常融合成一整块骨板，使椎板增厚达30mm以上。多数骨质硬化，如象牙样改变。少数病例椎板疏松、出血多。

(4)硬膜外间隙消失，胸椎硬膜外脂肪本来较少，于椎管狭窄后硬膜外脂肪消失而静脉淤血，故咬开一处椎板后，常有硬膜外出血。

(5)硬脊膜增厚，有的病例可达2～3mm，约束着脊髓。当椎板切除减压后，硬膜搏动仍不明显，剪开硬膜后，脑脊液搏动出现。多数病例硬膜轻度增厚，椎板减压后即出现波动。

由上述病理改变可以看出，构成胸椎管后壁及侧后壁(关节突)的骨及纤维组织，均有不同程度增厚，向椎管内占位使椎管狭窄，压迫脊髓。在多椎节胸椎管狭窄，每一椎节的不同部位，其狭窄程度并不一致，以上关节突上部最重，由肥大的关节突、关节囊与增厚甚至骨化的黄韧带一起向椎管内突入，呈一横行骨纤维嵴或骨嵴压迫脊髓。在下关节突起部位则内聚较少，向椎管内占位少，压迫脊髓较轻。两者相连呈葫芦腰状压迫，多椎节连在一起则呈串珠压痕。

2.胸椎后纵韧带骨化(TOPLL)所致胸椎管狭窄

TOPLL可以是单节，亦可为多椎节，增厚并骨化的后纵韧带可达数毫米，向椎管突出压迫脊髓。这组病例亦可有胸椎管的退行改变，但大多较轻，以TOPLL压迫为主，又因手术治疗途径不同，故单列一类。

3.先天性胸椎管狭窄

如同颈椎管狭窄一样，胸椎管狭窄也与先天发育有关。胸椎管先天性狭窄，其椎弓根短粗，椎管前后径狭小，但年幼时脊髓在其中尚能适应，成年后有轻微胸椎管退行性变或其他致胸椎轻微损伤等诱因，即可构成压迫脊髓，出现症状，因此，胸椎管狭窄症系胸椎管退行性变引起的疾患。

鉴别诊断胸椎是肿瘤、结核以及硬膜外血肿好发部位，在诊断该病时应与以下疾病相鉴别：

(1)胸椎结核

一般都有结核病史和原发病灶。脊柱X线片上可见椎体破坏、椎间隙变狭窄和椎旁脓肿的阴影。病人多有消瘦、低热、盗汗和血沉增快。

(2)肿瘤

胸椎转移性肿瘤全身情况很差，可能找到原发肿瘤，X线片显示椎体破坏。与椎管内良性肿瘤鉴别较困难，X线片无明显退行性征象，可有椎弓根变薄(“瞎眼”)、椎间孔增大等椎管内占位征象，造影照片髓内肿瘤呈杯口状改变，胸脊液蛋白量增高更显著。

(3)(单纯)胸椎间盘突出

往往缺少典型的临床表现，行MRI或CT检查才能区别，在椎间盘平面有向后占位的软组织影，多有明显的外伤史。

(4)脊髓空洞症

多见于青年人，好发于颈段，发展缓慢，病程长，有明显而持久的感觉分离，痛觉、温度觉消失，触觉和深感觉保存，蛛网膜下腔无梗阻，脑脊液蛋白量一般正常，MRI显示脊髓内有破坏灶。

(5)外伤性硬膜外血肿、单侧后关节突骨折、蛛网膜囊肿

有明显外伤史，X平片无异常，MRI检查多可发现。

检查本病起病缓慢，初起下肢麻木无力、发凉、有间歇性跛行。呈痉挛性步态，行走缓慢，脊椎多无畸形，下肢张力增高，肌力减弱，膝及踝反射亢进，巴彬斯基氏征、欧本汉氏征、革登氏征均阳性，胸部及下肢感觉减退或消失，胸部皮肤感觉节段性明显，影像学可协助确诊。

治疗原则对于胸椎管狭窄症，现如今尚无有效的非手术疗法，手术减压是解除压迫恢复脊髓功能的惟一有效的方法。因此，一旦确立诊断，即应尽早手术治疗，特别是脊髓损害发展较快者，应尽快手术。

手术途径的选择：

(1)后路全椎板切除减压术是首选方法。可直接解除椎管后壁的压迫，减压后脊髓轻度后移，间接缓解前壁的压迫。

(2)以后纵韧带骨化为主要因素的椎管狭窄，尤其巨大孤立的后纵韧带骨化，后路效果不佳，应从侧前方减压切除骨化块，解除脊髓压迫。

(3)胸椎管狭窄症合并中央型椎间盘突出时，从后路手术摘除髓核很困难且易伤及脊髓和神经根，也以采用侧前方减压为宜。

(4)多段胸椎管狭窄症，以及合并严重的颈椎或腰椎管狭窄者，如一次手术难以同时解决，可分次完成手术，先解除压迫最重或对脊髓危害最大的节段。

本词条内容贡献者为:

张焕萍 - 主任医师 - 山西医科大学第一附属医院 呼吸内科