[科普中国]-膝关节损伤

膝关节是全身最大的屈戍关节，同时由于它的外形也决定了它不是一个十分稳定的关节，因此膝关节的韧带结构在保持膝关节的正常功能和稳定性起很大的作用。膝关节虽然是一个屈戍关节，但在屈膝时也能作轻度的磨动和旋转。膝关节的主要功能为负重、传递载荷、参加运动为小腿活动提供力偶。膝关节不如髋关节灵活，主要为屈伸运动，但因其位于下肢的中部，位于身体两个最大的杠杆臂之间，承受较大的力，易引起扭伤和骨折。尤其在体育活动中，韧带和半月板的损伤最为常见。

病因及常见疾病半月板损伤半月板损伤见于许多运动项目中，特别是接触性运动，日常活动、工作中也比较常见，通常合并其它韧带损伤。小腿相对股骨外旋时，容易损伤内侧半月板；相对股骨内旋时，容易损伤外侧半月板。膝关节过屈、过伸或股骨与胫骨直接撞击时也容易发生半月板损伤。国外报道内侧半月板损伤是外侧半月板损伤的5倍，而国内报道外侧半月板损伤多见。

内侧副韧带损伤内侧副韧带分为深浅两层，其间无明显间隙。浅层起于内收肌结节附近，止于胫骨上端内侧；深层起于内上髁，止于胫骨上端内侧和关节边缘，构成关节囊一部分，与内侧半月板相连。内侧副韧带损伤源于来自外侧的暴力作用、小腿外展外旋或大腿内收内旋等情况下。

外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤比较少见，主要是受关节内侧外力作用或其它原因造成膝关节内翻损伤时出现，常伴有关节囊、腓肠肌、股二头肌、腘绳肌，乃至腓总神经损伤。

前交叉韧带损伤前交叉韧带起自胫骨上端非关节面髁间前区内侧及内侧半月板前角，止于股骨外侧髁内面后部，可分为后外束和前内束。前交叉韧带损伤比较多见，多为联合损伤的一部分，也可为单纯损伤。

后交叉韧带损伤后交叉韧带附着于胫骨关节面后方，延至胫骨上端后侧，走行于前交叉韧带后内侧，止于股骨内髁外侧面后部。后交叉韧带比较坚韧，因而损伤比较少见，多为较大外力作用所致，常常伴其它损伤。

鉴别诊断半月板损伤患者多有外伤史，伤后疼痛，膝关节随即肿胀，急性期疼痛定位大多不准确，后期出现特定部位疼痛。损伤后出现关节积液，关节交锁并出现“打软腿”现象，膝关节活动过程中出现弹响，可伴患侧疼痛。 两周后即可见股四头肌萎缩，内侧明显；关节间隙可触及固定局限的压痛点。麦氏征(McMurry'sTest)检查大多数为阳性，可进行定位，是最常用的检查方法。Apply试验可在损伤侧引发疼痛，并可进行半蹲负重情况检查。有人还进行摇摆试验，即将一手拇指置于损伤侧关节间隙，另一手轻轻左右摇摆小腿，拇指可感觉到半月板于间隙内进出，伴疼痛即为阳性。

膝关节造影也是常用的检查手段，在诊断上有一定的帮助，可进行损伤定位，在某种情况下仍有人使用，但逐渐为新的检查方法所替代。关节镜检查的确诊率可达90%，同时可进行手术，但对内侧半月板后角观察有一定局限性。MRI检查对关节软组织损伤有相当诊断价值。

内侧副韧带损伤伤后膝关节内侧出现剧烈疼痛，缓解再次加重，出现内侧肿胀，淤血。屈膝30°检查膝关节可及异常关节间隙开口感，内侧副韧带张力减低，外翻应力试验阳性。外翻应力下拍片作双侧对照，患肢膝关节内侧间隙加大，超过10°以上，表明内侧副韧带完全断裂，同时考虑前交叉韧带出现损伤。MRI可对其进行较明确的诊断。

外侧副韧带损伤患者多有膝关节内侧外力作用史，伤后膝关节外侧疼痛、肿胀，局部压痛明显，常有腓骨小头骨折。伴其它相邻结构损伤时，出现相应症状。膝关节内翻应力试验阳性，外侧副韧带张力降低，可及压痛点及异常开口感。内翻应力下拍片，双侧对比，患侧关节间隙增宽。

前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤多有急性膝关节外伤史，常自觉有撕裂感，膝关节疼痛、不稳，不能重复动作或继续运动。随后关节肿胀，积血，可出现浮髌试验阳性。急性期常常因疼痛剧烈不能配合进行详细检查，麻醉或急性期后可行常规检查。前交叉韧带损伤时，前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性，Jerk试验阳性。也可行垂腿位前抽屉试验以放松肌肉，阳性表明有前交叉韧带损伤。X光平片检查对撕脱骨折有诊断意义，前抽屉试验同时进行双侧对照拍片，出现胫骨前移，表明存在前交叉韧带损伤。MRI对前交叉韧带损伤比较准确。

后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤症状与前交叉韧带损伤相似，有明确急性外伤史。检查时后抽屉试验阳性，可同时拍X光片进行诊断。患者仰卧位双足置于检查床，屈膝90°左右，可出现胫骨结节塌陷；手持患者股骨远端，屈髋屈膝时，胫骨近端后移更为明显，表明后交叉韧带断裂。X光片检查可发现后交叉韧带撕脱骨片。MRI对后交叉韧带诊断比较准确。

检查韧带损伤体格检查：韧带松弛度检查包括交叉韧带的前后向试验、侧副韧带的内外翻试验及复合性或旋转不稳定的特殊试验。常用的有前后抽屉试验，内外翻试验等

半月板损伤体格检查方法：常用的一大类试验是刺激性半月板撞击试验(如McMurray试验、Apley试验和Steinmann试验)有助于临床诊断，其原理是通过轴向负荷及旋转应力产生疼痛或机械性体征，如“咔哒”声或其他响声。

另一项很好的功能试验是让患者走“鸭步”，只有半月板存在不稳定性撕裂，尤其是累及后角的撕裂时，患者才会产生疼痛或恐惧感。

作为体检的一部分，对特殊的关节间隙压痛应该做出评估。由于半月板碎片移位，主被动活动都可能受限，没有一个单一的试验能确诊。半月板撕裂完整的病史结合临床体检才能得出正确的诊断。此外，还应全面检查韧带，以明确有无其他的不稳定。一个不稳定的膝关节可能是半月板撕裂的根本原因，而不稳定的存在也会改变半月板病变的治疗。

治疗原则半月板损伤损伤急性期应制动休息，关节积液较多时可进行抽吸，弹力绷带加压包扎。出现交锁时，进行手法解锁。慢性期出现症状而影响生活、工作、运动时可考虑手术治疗。由于对半月板的重要作用有了更深的了解，对半月板全切极为谨慎，现大多根据损伤部位不同而采用半月板修复或部分切除。手术操作倾向于微创镜下进行，患者康复较快。

内侧副韧带损伤新鲜不完全损伤可保守治疗，屈膝30°左右石膏固定于内翻位，维持3～4周，同时进行股四头肌练习。完全断裂需早期手术修复，内侧弧形或“S”形切口显露损伤部位。体部损伤直接褥式重叠缝合并加强；伴撕脱骨折时，根据骨块大小进行腱固定缝合或内固定。术后石膏固定屈膝20°～30°，内收内翻位4～6周。陈旧损伤而关节不稳症状明显时，可手术进行动力或静力修复。对合并半月板、前交叉韧带等其它损伤患者，分别进行修复。

外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤通常需要进行手术修复，根据损伤部位不同而采用不同方法。股骨部位撕脱，可行骨道后进行腱固定；体部断裂直接Bunnell缝合并加强；腓骨附着处损伤固定撕脱骨片或进行腱固定。合并其它损伤需同时进行处理。

前交叉韧带损伤新鲜前交叉韧带部分断裂可进行石膏固定；前交叉韧带完全断裂，可早期手术治疗。也有人认为可进行肌肉力量练习维持膝关节稳定，待后期关节不稳时进行重建。前交叉韧带方法非常多，采用的替代材料也多种多样，无法一一列举。近年来多采用关节镜下修复重建的方法，具有创伤小、功能佳、恢复快等优点。

后交叉韧带损伤有人认为，对于急性单纯后交叉韧带损伤，有撕脱骨折，需固定骨片或修复韧带；而后交叉韧带体部断裂，可通过股四头肌代偿而达到膝关节稳定。如伴半月板或其它结构损伤，常常需手术治疗，进行修补、加强，以致重建。晚期后交叉韧带损伤大多需重建，方法多样，采用的材料也很多种。采用一端带骨块的髌腱动力重建是一种简单有效的方法，也有人采用骨—腱—骨的髌腱重建。同样，近年来多采用关节镜微创手术进行镜下重建，损伤少，恢复快。

本词条内容贡献者为:

陈崇伟 - 副主任医师 - 山西医科大学第二医院 骨科