[科普中国]-肾脏小血管炎

原发性小血管炎累及肾脏，以肾脏小动脉炎为主的疾病。血管炎是由多种疾病引起的一类全身性疾病，其共同的特点是在全身不同部位产生的血管壁的炎症性甚至坏死性的病变。

一、病因及常见分类：可引起血管炎的病变很多，约70%原因不清，称为原发性血管炎，30%为继发性的，主要继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、类风湿性关节炎及乙型肝炎病毒感染等全身性的疾病。血管炎的分类一直非常复杂、混乱，现如今多采用表1中的分类，既考虑到病理也结合了病因。

但在临床上也常根据受累血管的大小以及有无肉芽肿形成来分类（表2）。血管炎可以侵犯全身各个脏器，肾脏是最易受累的器官之一。原发性血管炎中最重要的是结节性多动脉炎和韦格纳氏肉芽肿病，根据受累的动脉大小、结节性多动脉炎又分为二种亚型：中等动脉受累者称为经典型结节性多动脉炎，小动脉受累者称为显微镜下型多动脉炎，在临床上韦格纳氏肉芽肿病和显微镜下型结节性多动脉炎有许多相似之处，尤其是侵犯肾脏之后，故有人认为韦格纳氏肉芽肿病本身就是结节性多动脉炎的一个变种或亚型。

二、发病机理：现如今尚不清，因病人对免疫抑制剂有良好的反应，故认为和免疫机理有关。但免疫复合物对人类小血管炎的作用不能肯定，对肾活检标本的免疫荧光和电镜检查也未能证实在肾小球和血管壁有明显的免疫球蛋白和补体沉着。也有人认为细胞免疫机理可能参与了肾小球的损害，因为韦格纳氏肉芽肿病人的肾脏损害可具有大量单核细胞浸润，而且肾脏小血管炎多可由局灶节段坏死进展为新月体型肾炎的病理改变，由此可提示单核细胞在本病中可能起到一定的作用。也有人报道T细胞特别是辅助T细胞(Th)在肾小球和间质中增多，而且新月体愈严重则小球中的T细胞愈多。

近来，人们又发现了一个新的有价值的自身抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，它和显微镜下型的结节性动脉炎和韦格纳氏肉芽肿病有密切关系，故提示免疫机理在发病中的作用，但现如今尚未明确ANCA的确切作用。最近有人证实：ANCA在体外可使中性粒细胞激活并释放毒性的氧自由基，并认为和局灶节段坏死性肾小球肾炎和新月体型肾炎的发生有关。有人认为ANCA的抗原成分是胞浆中的碱性磷酸酶也有人认为和溶酶体中的髓过氧化物酶有关。

三、病理和临床表现：经典型的结节性动脉炎主要侵犯小叶间动脉以上的中等动脉，形成局灶坏死性动脉炎和动脉瘤，可造成肾动脉血栓形成和肾部分梗死，临床表现为血压高、腰痛、血尿和少量蛋白尿。显微镜下型则侵犯小叶间动脉以下的小动脉，毛细血管甚至小静脉。多发生于中40～60岁，男女比例为2～4：1。多表现为非特异性症状：发热、体重减轻、全身不适、肌肉疼痛。侵犯肾脏多为局灶节段性坏死性肾小球肾炎、严重者发展为新月体型肾炎。一旦肾脏受累，则发展迅速，若不及时治疗，可在几周内由正常肾功能进展到尿毒症，而必须由透析疗法维持生命。实验室检查可见明显正细胞正色素性贫血，白细胞增多，血沉增快，尿液分析可见镜下血尿和小量蛋白尿，甚至可有红细胞管型，其肾外表现依侵犯器官不同而出现相应的症状，常见者有关节炎、皮肤病变、神经和胃肠道病变。

韦格纳氏肉芽肿病多于40岁左右起病，男多于女，约3：2。主要特点为肺部或上呼吸道及肾脏的肉芽肿性坏死性血管炎，约85～100%侵犯肾脏，其肾脏的病理和临床表现和显微镜下型多动脉炎类似，但其新月体型肾炎的发生率更高，故其预后更坏。和显微镜下型多动脉炎之区别在于肺部及上呼吸道的病变，可有咯血，上呼吸道粘膜活检可见肉芽肿性坏死性血管炎病变，典型的肺部浸润为双侧多发性结节性的病变，可有空洞形成。

四、诊断：显微镜下型多动脉炎和韦格纳氏肉芽肿病一旦侵犯肾脏后进展迅速，表现为急进性肾小球肾炎，故早期诊断意义重大。因临床上无特异症状，故肾活检很重要。活检标本中约有30～50%可有小动脉病变，肾小球典型病变为局灶节段坏死性肾炎或新月体型肾炎，局灶增殖，内皮或肾小球基底膜病变很少见。免疫荧光及电镜无明显免疫复合物或补体沉着。非创伤性检测手段为ANCA的测定，其诊断显微镜下型多动脉炎及韦格纳氏肉芽肿病的特异性及敏感性均达95%以上，但和病情活动相关。上呼吸道粘膜活检及肺X射线片对诊断韦格纳氏肉芽肿病有一定帮助。

鉴别诊断主要应除外继发性血管炎，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。另外，也要除外抗肾小球基底膜(GBM)病（即急进性肾炎Ⅰ型），后者循环中有抗GBM抗体、肾活检免疫荧光呈现为线样沉积，但ANCA多为阴性。

五、治疗和预后：用类固醇激素和免疫抑制剂（如环磷酰胺）有良好的疗效。在激素和免疫抑制剂应用前，肾脏小血管炎几乎是不可治的，其中显微镜下型多动脉炎的5年存活率为20%，而韦格纳氏肉芽肿病的1年存活率仅为20%。应用皮质醇激素后前者为50%，后者为34%，加用环磷酰胺后前者的5年生存率升至80%以上，而后者的1年存活率则升到80～95%。早诊断早治疗能改善病人的预后。

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乔玉峰 - 主任医师 - 山西医科大学第二医院 肾病