[科普中国]-妊娠合并肝炎

妊娠加重肝脏负担，妊娠合并肝炎孕妇死亡率增加，合并妊高征时产后出血发生率升高，并可导致流产、早产、死胎、死产，围产儿死亡率增高。

主要临床表现为，全身乏力、食欲不振、恶心呕吐、腹胀、肝区隐痛或有低热、皮肤一过性瘙痒。肝脏增大，有触痛，重症者可叩有移动性浊音，肝脏进行性缩小，轻者有皮肤、黏膜黄染，重者进行性加深，皮肤黏膜有出血点，有肝性脑病史，神志不清、嗜睡、昏迷。

病因及常见疾病在妊娠早期患病，可加重妊娠反应，恶心、呕吐均较重，甚至出现脱水、酸中毒。在妊娠晚期得病时，则妊娠高血压综合征的发病率高，出现高血压、浮肿、蛋白尿，甚至抽搐，可严重威胁母婴生命。由于肝脏功能损害，机体内的凝血机制受影响，产后出血的发生率也较高。发生肝炎后未能充分休息和适当治疗，产程中的出血和施用麻醉药、产妇恢复迟缓，均可影响急性肝炎的痊愈，存在着转变为慢性肝炎的可能性。此外，产后恶露延长、奶汁分泌不足、月经过多等情况也较多见。

孕妇患肝炎后对胎婴儿也会产生影响。在妊娠早期得病时，新生儿的畸形率无明显增加。但晚期患病时，早产、死胎、死产及新生儿的死亡率明显增加。现已证实，无症状的乙肝抗原携带者，新生儿出生时呈抗原阳性者约5%～7%，可能是经胎盘传播。如在妊娠后期患病，胎儿及新生儿的肝炎表面抗原的阳性率为20%～30%。严重问题是染上乙型肝炎病毒的婴儿中的大多数，在出生后不久即可发生病毒性肝炎，或表现为慢性的乙型肝炎病毒携带状态。后者中的少数孩子，他们血液中的肝炎病毒可消失，但多数则可在以后漫长的生命过程中变成慢性肝炎或肝硬化患者。

鉴别诊断(一)妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐多见于第一胎孕妇，初为一般早孕反应，但逐日加重，至停经8周左右发展为妊娠剧吐，由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏增速，体温上升，血容量减少，甚至肝肾功能受损，出现黄疸，血胆红质和转氨酶增高(SB2g)数日，可引起急性脂肪肝、肝功能衰竭，有时伴胰腺炎，严重消化道出血、休克和昏迷死亡。

检查实验室检查1.周围血象

急性期白细胞常稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可有异常淋巴细胞，但一般不超过10%，慢性肝炎白细胞常减少。急性重症肝炎则白细胞总数及中性粒细胞百分比均可显著增加。部分慢性肝炎病人中血小板可减少。

2.肝功能试验

(1)血清酶测定血清酶的种类繁多，主要检查反映肝实质损害的酶类。根据国内经验，丙氨酸氨基转移酶(ALT)羧门冬氨酸氨基转移酶(AST)更灵敏，应用也更广泛，虽然其特异性不强，但如能除外其他引起升高的因素，特别是当数值很高时(大于正常值10倍以上)，持续时间较长时，对肝炎的诊断价值很大。

AST有两种，一种位于细胞质的ASTs，另一种为ASTm，存在于肝细胞线粒体中，重症肝炎时ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性的可能。慢性肝炎中，ASTm持续增多时，应考虑为慢性活动性肝炎。

(2)其他凝血酶原时间及其活动度的测定可用于判定重症肝炎。如注射维生素K后仍明显异常，常表示肝细胞组织严重受损，预后不良。此外如胆固醇、胆固醇酯明显降低，亦常提示预后不良，血氨测定有助于肝性脑病的诊断。

血清学及病因学检测1.甲型肝炎

(1)病原学检查在潜伏期后期或急性早期，可检测到HAV病毒与抗原。

(2)血清学检查测定抗HAV抗体，常用RIA和EIA法，可分别测定抗HAVIgM和IgG抗体。抗HAV-IgM急性期病人发病第1周即可阳性，1～2月抗体滴度和阳性率下降，于3～6月后消失，因此对早期诊断十分重要，特异性高。抗HAV-IgG在急性期后期和恢复早期出现，持续数年或以上，主要用于了解过去感染情况及人群中免疫水平，对流行病学调查更有意义。

2.乙型肝炎

HBV抗原—抗体的测定人体感染HBV后，血液中可出现一系列的HBV有关的血清学标志，可作为临床诊断和流行病学调查的指标。常用的标志有HBsAg、HBcAg和HBeAg及其抗体系统。测定方法以RIA和EIA为最灵敏。

(1)HBsAg和抗-HBs的检测HBsAg阳性是HBV感染的特异性标志，其滴定度随病情恢复而下降，慢性肝炎、无症状携带者可长期检出HBsAg，但HBsAg的滴度与病情无平行关系。HBsAg为病毒表面外壳，无传染性。血清中抗-HBs阳性，提示有过HBV感染，它是一种保护性抗体，血清中出现阳性表示机体有免疫力，不易再次得乙型肝炎。此外，乙型肝炎预防接种后，检测抗-HBs是评价疫苗效果的重要指标之一。

(2)HBeAg与抗-HBe的检测由于HBeAg是核心抗原的成分，其阳性和滴度常反应HBV的复制及判断传染性的强弱。急性乙肝时HBeAg呈短暂阳性，如持续阳性提示转为慢性，在慢性HBV感染时，HBeAg阳性常表示肝细胞内有HBV活动性复制；当HBeAg转阴时，伴抗HBe转阳常表示HBV复制停止。抗HBe出现于急性乙肝的恢复期，可持续较长时期。抗HBe的出现意味着血清中Dane颗粒少或无，传染性低。

(3)HBcAg与抗HBc检测应用电镜和免疫酶染色技术可检出肝细胞核内的HBcAg。一般认为，血清中无游离的HBcAg，故不能直接从血清中测定HBcAg，但可从血中找Dane颗粒，用去垢剂脱去Dane颗粒的蛋白外壳，暴露出HBcAg，以已知的抗HBc用酶标法可检测HBcAg。HBcAg阳性表示HBV在体内复制，反映血清中Dane颗粒数量与DNA多聚酶关系密切。抗HBc包括抗HBc总抗体、抗HBcIgM、抗HBcIgG。抗HBc出现于急性乙型肝炎的急性期，恢复后可持续数年或更长，滴度则逐渐下降。慢性HBV感染者，抗HBc持续阳性。单项抗HBc阳性表示过去可能感染过HBV，需与其他标志结合起来判断，分别测抗HBcIgM和抗HBcIgG更有意义。急性乙肝病人抗IgM呈高滴度阳性，特别对于HBsAg已转阴的病人(窗口期)，抗HBcIgM阳性可确诊为急性乙肝。抗HBcIgG出现时间较迟于HBcIgM，主要见于恢复期和慢性感染。

(4)前S1、前S2和PHSA受体(与多聚人血清白蛋白结合的能力)均为HBV的外壳蛋白，其阳性率和滴定度与HBsAg滴度、HBeAg、HBV-DNA呈正相关，可作为HBV感染的新标志。血清中前S1抗体阳性是急性乙型肝炎早期诊断指标，因抗-前S1在乙肝潜伏期出现，前S2抗体在病毒复制终止前出现，故血清中抗-前S2是肝炎复制期的指标。

病毒标志

(1)HBV-DNA的检测应用DNA分子杂交和PCR技术测定，HBV-DNA阳性表示体内有HBV复制，对本病确诊和抗病毒药物疗效考核有参考意义。

(2)DNA多聚酶检测为HBcAg核心成分，DNA多聚酶(DNAP)阳性为HBV存在的直接标志之一，并表示体内病毒在复制。

3.丙型肝炎

现如今HCV体外培养系统还没建立，还不知道HCV抗原的全部免疫学特征，并由于病毒变异和血清标志水平低微，故HCV的检测困难。血清抗原低于现行方法的可检出水平，只能检出抗体。

(1)抗HCV检测血清中出现HCV抗体可诊断为HCV感染。现如今抗-HCV试剂分别来自各个基因片段，存在着不同的敏感性和特异性，亦可能出现假阳性和假阴性。如抗体阳性不能区分是现症感染或是既往感染，不能确定感染已痊愈还是仍携带病毒具有传染性，故对每一检测报告的解释，需要密切联系临床，并要熟悉各种试剂的特点、意义、价值和限制。判定发生困难时，还需用PCR法检测HCVRNA来确定。

(2)HCVRNA检测检测血清抗体不是病毒血症的直接证据，近年来采用反转录RNAPCR检测血中HCV-RNA特异性强、敏感性高、阳性出现早。应用较广，可检测组织和体液中RNA，但操作程序较复杂，技术要求严，检测成本高，只限于有条件实验室进行研究。

4.丁型肝炎

HDV是缺陷性病毒，只能依附HBV感染而复制和表达。而丁型肝炎无特殊临床特征，遇下列情况应考虑：HBsAg携带者急性肝炎发作，急性肝炎有双相转氨酶升高，乙型慢活肝但无HBV复制，原有乙肝合并重型肝炎或肝衰竭，主要诊断根据血清内病毒RNA、HDAg、抗HDV抗体和肝组织内HDAg和病毒RNA测定，但以血清学方法测抗原和抗体最普通。

(1)HDAg当患急性肝炎时，血清HDAg出现于潜伏期后期和急性期早期，以后很快消失，慢性感染时，用RIA或EIA的检出率极低，但用免疫印渍法测定仍可检出，或当抗HDV出现后转阴，但肝脏内持续有HDAg。

(2)抗HDV分别测定HDV-IgM和抗HDV-IgG。急性HDV感染时，临床症状出现数天后，抗HDV-IgM出现阳性，一般出现2～4周，抗HDVIgG随后阳性。二者抗体的滴度一般不高。慢性HDV感染时，抗HDV-IgM持续阳性，并伴有高滴度的抗HDV-IgG。测定HDV-IgM不仅有助于早期诊断，其滴度的下降和增高，往往表示病情的缓解和进展。

(3)HDV-RNA用分子杂交技术、核酸印迹试验或PCR法可测定血清和肝脏内病毒核酸的存在。

5.戊型肝炎

(1)粪便病毒检测从潜伏期和急性期初期的病人粪便中，急性和恢复期血清处理后，可用免疫电镜(IEM)检测到27～34nm病毒样颗粒。

(2)特异性抗体测定患者急性期血清内含有高滴度的IgM抗体，在恢复期病人血清内可测出低水平的IgG抗体。

治疗原则妊娠合并病毒性肝炎的孕妇，要积极治疗，以预防向重症发展。在妊娠期，一定要充分休息，保证足够的营养。孕妇患肝炎后要不要终止妊娠要慎重考虑。不要情绪闷郁思想过度紧张。切勿道听途说，偏听偏信自行医治，也不应四出求医，滥用中西“保胎”、“护肝”药物。要尊重和相信科学，应该尽早去医院诊治，根据医生的意见采取必要的措施。一般来说，为减少畸形，妊娠早期最好做人工流产术；妊娠的中期、晚期发病者，均不宜终止妊娠，因为此时应用任何药物或进行引产，均加重肝脏的负担。晚期患病对孕妇及胎儿影响较大，故宜加强治疗，严密观察，防止妊娠高血压综合征的发生。分娩期应配新鲜血并预防产后出血。

由肝炎孕妇分娩的婴儿，应采用勿与急性肝炎的母亲密切接触，勿予母乳喂养，而用人工喂养的办法来减少婴儿患肝炎的机会，婴儿出生后，应立即注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白。

本词条内容贡献者为:

李新燕 - 主任医师 - 山西省儿童医院 妇科