[科普中国]-尿路梗阻

尿路梗阻即泌尿系梗阻。尿液经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出，尿路通畅方能维持泌尿系的正常功能。尿路梗阻时，尿液不能排出，引起梗阻近侧端的积水，严重的输尿管积水和肾积水，可因肾实质损害而导致肾功能衰竭。

一、病因尿液的形成和排泄是受三个不同过程所支配，即肾小球过滤，肾小管分泌和吸收以及肌肉运动的引流作用。一旦发生梗阻，首先引起压力的变化，例如输尿管梗阻最初是肾盂内的压力增高，乳头管受压，逐步形成肾内小管压力增高，引起尿分泌率延迟，尿液形成减慢，通过肾盂静脉和淋巴的肾内通道，形成肾盂和肾曲管返流，这样，吸收功能可暂时维持平衡；如梗阻继续存在，代偿性返流不能维持平衡，梗阻以上的腔道和肾盂等逐渐扩大。尿液生成继续减少，同时压迫在肾皮质和髓质交界处围绕肾小盏的环形血管，引起肾血供减少，导致肾质的萎缩。引起梗阻原因很多，可为腔内病变如结石或异物，腔壁病变如炎症或肿瘤，腔外因素如血管或纤维带的压迫。其他如先天性异常及神经肌肉功能紊乱等。

二、疾病相关分类尿路梗阻可由其内外各种病变造成。梗阻发生在肾盂、输尿管时称为上尿路梗阻；发生在膀胱及其以下者称为下尿路梗阻。梗阻部位愈高，肾功能损害愈严重。一段尿路的完全阻塞称为完全性梗阻；若部分尿液尚可通过，称为非完全性梗阻，前者危害性更大。突然发生的梗阻称急性梗阻；逐渐加重的称为慢性梗阻，二者可互相演变。可自行缓解又反复发生的梗阻，称为间歇性梗阻。上尿路梗阻可发生在单侧，或双侧。

(1) 肾小盏漏斗部梗阻： 往往引起肾小盏局限性扩大积水，平片一般无甚改变。静脉尿路造影表现为早期肾盏杯形尚能辨认，后期则穹窿失去正常尖锐外形，肾盏扩张呈球形。

(2) 肾盂部位梗阻： 易发生肾皮质萎缩。尿路平片肾影一般不扩大，有时反而变小，肾外缘不规则。静脉尿路造影可见梗阻侧肾功能差，肾实质及肾盂肾盏显影延迟，密度亦减低，肾盏杯口变钝，轻度扩大，颈部可有扭曲。

(3) 肾盂输尿管连接处梗阻： 尿路平片提示肾外形增大，肾门处有时可见膨隆的软组织影。静脉尿路造影可见肾盂与输尿管连接处扭曲成角或透亮带状压迹，梗阻以上肾盂肾盏均见扩大积水，但以肾盂扩大更为显著，有时可呈囊袋状。

(4)输尿管梗阻： 梗阻发生在输尿管上段，积水产生早，程度重(X片-122)；如在输尿管下段则由于其上段的缓冲作用及输尿管淋巴系统的吸收作用，对肾脏的影响较慢。静脉尿路造影表现为上段梗阻时肾盂扩大呈圆形或梨形，肾盏扩大较轻，二者不成比例；下段梗阻则肾盂肾盏均有扩大，但肾盂扩大相对地不及肾盏扩大为甚。

(5)输尿管膀胱入口处梗阻： 静脉尿路造影可见梗阻以上的输尿管、肾盂肾盏扩大积水，排尿时摄片，可有膀胱-输尿管返流。

(6)膀胱及膀胱以下梗阻： 梗阻的原因可由膀胱肿瘤、结石、炎症等病变所引起，也可由前列腺肥大及肿瘤所致，至于尿道病变在前列腺段多为先天性瓣膜，膜部及海绵体的尿道病变多为炎症或外伤后瘢痕收缩所致。平片可见膀胱影及二肾阴影均增大。尿路造影宜采取大剂量静脉滴注以显示输尿管全长，片上能见到双侧肾盂肾盏轻度到中度扩张积水，双侧输尿管扩大并扭曲，膀胱亦扩大并有小梁形成。

尿路动力性尿路梗阻： 系由于神经支配紊乱所引起，可发生于上尿路、膀胱和下尿路。由于尿液积聚较多而排空相对较少而引起尿潴留，但无尿路器质性阻塞，仅有尿路张力减低或消失。常见原因为肾脏内神经肌肉功能紊乱、神经源性膀胱、输尿管下端副交感神经节细胞缺如、脊髓病变、中枢神经和周围神经损害、先天性腹肌缺如等。平片可见膀胱影增大。静脉尿路造影表现为两肾功能降低，显影延迟，肾盂肾盏扩大积水，双肾皮质变薄，两侧输尿管往往变粗增长，可形如肠管。输尿管膀胱交界处相对较窄，但插管并无阻塞或狭窄。膀胱造影可见膀胱-输尿管返流，有时造影剂甚至可达肾盂。

并发症：感染是梗阻最常见的并发症。梗阻时尿液停滞，组织受损，尿液外渗等皆有利于细菌滋长和感染的发生。尿路梗阻合并感染时，可发生肾盂肾炎、输尿管炎、膀胱炎、尿道炎，严重者可形成肾周围炎及肾与尿道周围脓肿，并可破溃形成尿瘘。在男性易合并前列腺、精囊以及附睾的炎症。

结石是梗阻另一常见的并发症。继发于梗阻的感染可引起结石，梗阻本身可使结石最早的颗粒滞留而继续增长，积水所致肾小管功能障碍提高了尿的氢离子指数，有利于磷酸盐的析出。梗阻易发生肿瘤，如肾积水合并肾盂鳞状上皮癌，膀胱憩室内并发移行上皮性肿瘤。

并发症的症状有时较突出，其中感染最多见。偶尔出现败血症及中毒性休克。下尿路感染全身症状可不明显，但尿中经常有较多的脓细胞和细菌生长，这种感染往往难以控制。由于排尿时增加腹压可诱发疝、痔、脱肛等并发症的相应症状。

三、症状及诊断梗阻的症状在上尿路急性梗阻或间歇性梗阻急性发作时可出现腰痛或典型的肾绞痛。但慢性梗阻往往不明显，有时有腰部钝痛或血尿。间歇性肾积水有少尿和多尿交替的现象。先天性肾积水偶在触到腹部肿物时才被出现。双侧上尿路梗阻可发生肾功能衰竭和无尿。下尿路梗阻以排尿困难为主，如排尿费力，尿线变细或成滴沥，以至出现尿潴留。尿道狭窄在早期可仅有轻度尿频和排尿延迟，有残余尿时尿频加重，甚至发生充溢性尿失禁(假性尿失禁)，此时可触到膨胀的膀胱。

关于诊断方面通过插导尿管或探子、残余尿测定、膀胱镜检查，膀胱压力测定等可确诊。上尿路梗阻以及下尿路梗阻对上尿路的影响，需做静脉尿路造影才能确定。放射性核素肾图能简便、迅速地查出上尿路梗阻。各种肾功能的测定可了解梗阻对全身的影响。

四、治疗原则治疗时凡有急性感染甚至中毒性休克应先控制感染，抢救休克。绞痛发作时应用镇痛解痉药物或针刺治疗使之缓解。肾功能衰竭时应先引流，如插导尿管、耻骨上膀胱穿刺或膀胱造瘘术、输尿管插管术、输尿管造口术及肾造瘘术等。急性尿潴留引流膀胱时，禁忌迅速排空膀胱，因为突然的减压，会引起尿路内出血、尿闭及休克等并发症。梗阻解除后有时发生多尿，丢失大量水和电解质，应给予补充。对少数病危患者一时未能确定原发病变或梗阻部位可先采用透析疗法，待其情况好转后再作进一步检查处理。

本词条内容贡献者为:

王璟琦 - 副主任医师 - 山西医科大学第一医院 泌尿外科