[科普中国]-颅脑外伤

发生于头颅部的外伤，是一类常见的损伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。常发生于灾难、战争或交通事故中。在全身各处的外伤当中占重要的地位。颅脑外伤可分为软组织（头皮）损伤、颅骨损伤（骨折）和颅内组织（脑血管及脑膜）损伤三类，但这三类损伤常合并发生。开放性颅脑外伤指脑组织通过伤口与外界相通的外伤，可累及头颅各部分，严重程度不一。脑的损伤对预后有决定性的意义。因脑组织的特殊生理功能，颅脑外伤的死亡率居全身其他部位外伤之首。因此，无论战时或平时对颅脑外伤的抢救和治疗均具有重要的意义。

一、病因及相关疾病1、钝器伤常见的致伤物有棍棒、砖、锤、斧背等。该类损伤所造成的头皮挫裂伤创缘不整，颅骨呈粉碎性骨折伴凹陷，硬脑膜常被骨折片刺破，脑组织挫裂伤面积较大，可伴有颅内血肿及一定程度的脑对冲伤，常有异物、毛发、泥沙等污染创面，感染发生率高。

2、锐器伤常见的致伤物有刀、斧、匕首等。该类损伤所致的头皮损伤创缘整齐，颅骨呈槽形裂开或陷入，硬脑膜及脑组织也有裂伤及出血，对冲性脑损伤少见。通常锐器伤污染较轻，颅内异物亦少见，感染发生率较低。

3、坠伤、跌伤由于快速运动的头颅撞击在有棱角或突起的固定物上所致。常引起头皮裂伤，伴局限性或广泛性颅骨骨折及脑挫裂伤，对冲性脑损伤较多见，颅内出血及感染的机会也较多。

与颅脑外伤有关的疾病：软组织（头皮）损伤、颅骨损伤（骨折）和颅内组织（脑血管及脑膜）。

颅内感染是颅脑外伤患者开颅手术后最常见的并发症，是导致颅脑手术患者死亡的原因。颅内感染如果处理、治疗不当，不但增加患者的医疗费用，同时导致患者神经功能受损，对患者生命安全造成严重的威胁。

二、鉴别诊断颅脑外伤主要的诊断方式为：X线平片、CT检查以及看颅内是否感染的腰椎穿刺。

1、X线平片可了解颅骨骨折范围、凹陷深度、颅内异物、骨碎片分布以及气颅等情况。开放伤应作为常规检查，包括正侧位和凹陷区的切线位照片。

2、CT检查可以明确脑损伤的部位和范围，了解有无继发颅内血肿，并能对异物或骨片的位置、分布做出精确的定位。对后期的脑积水、脑脓肿、脑穿通畸形及癫痫病灶均有重要诊断价值。

3、腰椎穿刺目的在于了解颅内有无感染及在颅内有感染情况下经鞘内给予抗生素。

随着医学影像学的发展及临床应用的不断普及，颅脑外伤的诊断及预后估计的正确率都有很大的提高。以往常采用X线平片、脑血管造影检查及脑室造影、现渐为CT检查所替代。尤其是急性脑内外损伤需急诊手术者CT检查效果更佳。MRI（核磁共振）由于检查时间长，病情重笃者不宜接受此检查，头部外伤有金属异物者不能作MRI扫描。对病情较稳定者MRI则为一种重要的补充手段，其多方位扫描能更多、更准确地显示病灶。[2]

三、治疗原则1、清创术应尽量在伤后6h内进行，在使用有效抗生素的情况下，可延长到伤后72h。病人若有休克，应首先加以纠正，小儿、老年人尤其要注意。清创应由浅入深，逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物，小心摘除已松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异物。

对于因就诊较晚或早期清创不彻底，创面已有感染迹象的伤后4~6天的开放性颅脑损伤，不宜进行彻底清创，而应清洁创面、改善引流条件，选择敏感抗生素抗感染；待创面分泌物减少、肉芽生长良好，局部细菌培养连续三次阴性时，即可全层减张缝合头皮创口，留置引流2~3天，必要时引流时间可延长。对于感染已严重的7天以上的晚期创面，只能简单扩创，以利引流，待感染控制后进一步处理。

2、脑损伤的治疗开放性颅脑损伤经清创转变为闭合性颅脑损伤后，按闭合伤处理原则进行治疗，包括防治脑水肿、抗感染、促进神经功能康复等。

四、康复护理康复护理分为两个阶段：急性期的康复护理和稳定期的康复护理。

1、急性期的康复护理**（1）**维持合理的体位

脑外伤早期，患者常因病情需要严格卧床，但多数患者不能自己完成体位的转换，从入院第1天起就应注意做好患者卧床体位的摆放。此期强调采取仰卧位、患侧卧位和健侧卧位等三种不同卧位交替的良肢位摆放方法。

**（2）**催醒疗法

严重颅脑损伤的患者会有时间长短不一的昏迷或昏睡阶段，除应用药物降低颅内压、改善颅内血液循环外，常采用信心刺激的方法，其包括音乐疗法、亲人呼唤、肢体被动按摩、皮肤按摩、针灸等。

2、稳定期的康复护理**（1）心理康复护理**

颅脑损伤患者的高致残率及长时间的卧床，加上患者多为中青年人，伤后和伤前的巨大反差，患者可出现消极、抑郁、悲观甚至轻生的念头，应给予其心理鼓励。

（2）运动功能康复护理

主要包括关节活动度训练和体位变化训练。关节活动度训练是从近端关节至远端关节的顺序训练，每天做2组，每个关节10次左右。体位变化训练即床头抬高30°坐位，患者承受的最长时间超过30min后，隔天床头再增高10°后再训练，直到能维持90°、超过30min，以后开始训练床边健侧、患侧起坐练习。

**（3）**认知功能康复护理

丰富环境是促进颅脑外伤后认知功能障碍恢复的有效方法之一，主要包括记忆、综合分析能力、书写和计算4种训练方法。

**（4）**语言功能康复护理

颅脑外伤性失语分为运动性、感觉性和完全性失语3种，在损伤之后康复训练时间越早，效果越好。

**（5）**日常生活能力康复护理

包括穿脱衣服、洗漱、进食、个人卫生、入厕等的训练，由他人协助到其独立完成，循序渐进，使患者生活能自理或把生活依赖性降低到最低限度，使其能独自或借助最少帮助进行日常活动，并可逐渐到社区进行社会活动。[3]

本词条内容贡献者为:

柏雪 - 副主任医师 - 山西省人民医院 神经内科