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[科普中国]-老年人肺气肿

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肺气肿(emphysema)系终末细支气管远端部分(包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡)过度膨胀,并伴有气腔壁的破坏。1987年美国胸科学会(ATS)对肺气肿的定义作了修订:“终末细支气管远端部分有不可逆性扩张伴有肺泡壁的破坏,但没有明显的纤维化”。肺气肿的基本特征性是换气部分的肺组织过度充气和气流阻塞,所以称之为“阻塞性肺气肿”(obstructive pulmonary emphysema)。

症状体征肺气肿发病徐缓,病程漫长,稳定期-加重期交替。

1.症状

(1)咳嗽咳痰:肺气肿患者常有多年的咳嗽咳痰史。稳定期咳嗽、咳痰可较轻,为白色黏痰;合并呼吸道感染时咳嗽、咳痰加重,为脓痰。

(2)胸闷气急:早期多在活动后如登楼或快步行走时感气急;逐渐发展到平路行走时亦感气急;后期则在起居活动,如洗脸、刷牙、系鞋、穿衣、说话,甚至静息时也感气急。病人常喜取前俯坐位(可使辅助呼吸肌参与活动),缩唇呼气或出现呼气呻吟。

(3)疲乏、纳差、体重减轻等:在老年肺气肿患者中十分常见。

(4)发热:合并感染时常有发热。

嗜睡或烦躁不安、神志障碍、头痛、多汗、手扑翼样震颤等,多提示合并有呼吸衰竭的可能。

尿少、下肢水肿、唇指发绀、心慌等,多提示合并有肺心病右心衰竭的可能。

2.体征 早期多无异常,严重者可见“桶状胸”。老年肺气肿由于发病年龄较晚,此时肋软骨已钙化,所以老年肺气肿患者中典型的桶状胸并不多见,但常见有肋间隙增宽。肺叩诊呈过清音,肝浊音界下移,心浊音界缩小或消失。呼吸音和语音减弱,呼气延长,有时肺底可闻干湿啰音,心音低远。

合并有呼吸衰竭者还可见血压升高、发绀、球结膜水肿、眼球震颤、两侧瞳孔大小不一、手扑翼样震颤等。

合并有右心衰竭者还可见发绀、颈静脉怒张、肺动脉瓣第2音亢进或分裂、肝脏肿大、肝-颈静脉回流征阳性、下肢凹陷性水肿等。

3.分型与分期

(1)分型:如上所述,肺气肿发生存在2种模式:病因-肺气肿-慢性支气管炎,病因-慢性支气管炎-肺气肿。阻塞性肺气肿或COPD在临床表现上可以分为2种类型,即气肿型亦称红喘型(PP型)和支气管炎型亦称紫肿型(BB型);还有一些患者不符合以上两型的典型表现,亦称之谓“混合型”(X型)。

①BB型:患者的支气管炎症病变比较严重,肺气肿病变较轻,咳嗽、咳痰史突出,体型多较胖,常有发绀、颈静脉怒张和下肢水肿,肺底常可闻干、湿啰音,肺通气功能损害明显,弥散功能正常,常存在低氧血症和高碳酸血症,血细胞比容增高。该型患者多患有慢性肺源性心脏病,易发展为呼吸衰竭或心力衰竭,预后较差,高龄患者中少见此型。

②PP型:患者的肺气肿病变较重,慢性支气管炎病变较轻,多见于老人,体质消瘦,气促明显,一般没有发绀,常取特殊体位——两肩高耸,两臂扶床(椅),吹哨样呼气,X胸片肺透亮度明显增高,肺纹理减少,残气率明显增高,通气功能损害较轻,血细胞比容正常,血气检查多正常或轻度损害。

(2)分期与分度:

①美国胸科协会1972年曾将肺气肿分为5期:

一期(无症状期):患者无明显症状,X线和肺功能检测无明显异常,只有在病理切片上有轻度的肺气肿改变。

二期(肺通气功能减退期):患者可能有咳嗽、咳痰、气短、气促、查体及X线检查有肺气肿征,肺功能检测有通气功能障碍和残气量增加。

三期(低氧血症期):除以上表现外还有发绀和PaO2降低。

四期(二氧化碳潴留期):患者可能出现神志和意识障碍,PaCO2升高。

五期(慢性肺源性心脏病期):它又分为代偿期与失代偿期。

这种分期法由于它的三、四、五期经常不顺序发生或同时存在,近年来临床上渐少采用。

②美国胸科协会后来又依据肺功能损害将其分为3期:

Ⅰ期:秒量(FEV1.0)≥预计值的50%。

Ⅱ期:FEV1.0为预计值的35%~49%。

Ⅲ期:FEV1.0