[科普中国]-宫颈复发癌

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，近40年来，国内外已普遍将宫颈细胞涂片检查作为宫颈癌的早期筛查方法，使宫颈癌患病率和病死率逐年下降，但仍有部分宫颈癌治疗后复发，即宫颈癌经过根治性治疗治愈后肿瘤再现，临床应引起重视。

一、病因及相关疾病误诊及临床分期不准确，首次治疗不规范是导致复发的主要原因。此外，宫颈复发癌还与原发肿瘤≥4cm、组织学类型不良及子宫颈深间质侵犯、淋巴毛细管受侵、盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移、子宫旁组织受侵、阴道和子宫内膜受侵及对放化疗的敏感性等因素有关，而盆腔淋巴结转移是影响宫颈癌预后最重要的因素。

根据不同的治疗方法将宫颈复发癌分为宫颈癌术后复发和放疗后复发两类。宫颈癌术后复发是指病灶经手术已彻底切除，切缘无癌细胞，而以后阴道残端再次出现肿瘤；放疗后复发是指宫颈癌经过放疗后局部肿瘤消失，宫颈完全愈合后，宫颈或远端又出现新病灶

二、鉴别诊断宫颈复发癌，随复发灶的部位、范围，依其出现相应的症状、体征和辅助检查以确诊。

1、阴道和(或)宫颈的复发癌灶

该处复发癌常见。手术时阴道切除长度不够或放疗(腔内放疗)时阴道、宫颈剂量不足均可导致治疗后阴道或/和宫颈出现复发癌灶。该部复发时，可出现阴道排液和(或)出血；窥视阴道可见易出血的癌灶。偶可见阴道粘膜下浸润的癌灶，阴道粘膜光滑、僵硬。此类癌发生在阴道前壁时可出现排尿困难。放疗后，由于阴道灌洗不良，引起前后壁粘连，可导致粘连上段的阴道和(或)宫腔积液，此类型的宫腔积液常与宫颈阴道的复发癌有密切关系。阴道细胞学对复发癌的诊断亦有帮助，但放疗后的阴道细胞的变化较大。需有一定经验者才能确认。

2、盆腔内复发性癌灶

该处也常见，癌灶多位于真骨盆腔内。常因手术切除主韧带、宫能韧带不足和清扫铭盆淋巴组织时遗漏或放疗剂量不足所致。早期的盆腔复发癌灶可无症状，或仅有下腹不适感，随病灶发展可出现臀部或大腿外侧部的疼痛。妇检时，可发现低位盆腔内的肿块或片状增厚。但应注意，放疗后的宫颈癌，主韧带、宫能韧带可出现组织纤维化导致宫颈旁呈片状增厚。此时，临床上难与复发灶鉴别。事实上放疗后，盆腔内组织纤维化改变可与复发癌并存。盆腔内复发性窟灶可借助B超、CT、核磁共振等影像学的检查以协助诊断。

3、远处的复发性癌灶

肺、骨、肝等处的宫颈癌的复发灶，可出现相应的症状和体征。肺的复发灶可有咳嗽、血痰和胸痛，骨的复发灶有固定性的骨压痛，肝的复发灶有肝区不适、肝大、结节状肿块等。这些病灶均可借助影像学如B超、CT、核磁共振、X线片诊断。ECT(核素扫描)还可以较早地发现骨的复发灶，锁骨上淋巴结的复发癌可通过活检以确诊。

宫颈癌治疗后，可通过一些免疫方法进行监测。凡监测中发现异常者，应作进一步检查以确定复发部位。现如今较为有效的宫颈癌免疫监测法有：①癌胚抗原(CEA)：本法对宫颈癌的检测虽非特异性，但中晚期宫颈癌的阳性率可达82%。②TA-4：为纯化的鳞状上皮癌抗原。复发性宫颈癌的阳性率可达67~100%。

三、治疗原则宫颈复发癌的治疗，随其首次治疗的方法和复发灶部位的不同，治疗方法有所不同。原则上凡术后盆腔复发者以放射治疗为主，凡放射治疗后盆腔复发者尽可能行手术切除。远处复发者多需综合治疗。

1、阴道、宫颈的复发灶凡手术后阴道残端复发者，可采用阴道腔内放射治疗(后装治疗)，剂量7Gy左右，凡放疗后阴道、宫颈部复发者，可予手术治疗。由于全量放疗后，盆腔内组织损伤较大，术后修复功能差，并发症较多，因此，术式的选择应恰如其分。

2、盆腔内的复发灶以闭孔窝区的复发灶常见。凡术后盆腔内的复发灶，应予体外放射治疗(Co60)，总剂量应该给50~60Gy/4~6周左右。对较大的盆腔复发灶，可先行盆腔动脉内灌注抗癌药化疗，待肿块有所缩小时，再行放疗可提高疗效。凡放疗后盆腔内的复发灶，能手术切除者应先切除之，术后再给以盆腔动脉抗癌化疗，不能手术者，可行盆腔动脉抗癌化疗和(或)应用高能放射源(中子束)的放疗，可望取得疗效。

本词条内容贡献者为:

王晓兰 - 主任医师 - 太原市妇幼保健院 妇科