[科普中国]-肠道血管疾病

由于肠道血管缺血而引起的肠道疾病。正常时肠道的血液供应主要依靠肠系膜上动脉，肠系膜下动脉和肠系膜静脉，当以上血管发生病变时，将会阻塞血管影响血运而发生肠管缺血或瘀血。

概述主要发生在肠系膜上动脉、下动脉和肠系膜静脉的疾患。肠道血循环丰富，侧支很多，若大的血管发生病变，将会阻塞血管而影响肠道的血运。根据血管阻塞的部位、范围、程度，特别是缓急，可有不同的临床表现。肠道动脉疾患均表现为血运性肠梗阻的症状，因肠管缺血或瘀血，所以，较一般梗阻严重。肠系膜静脉栓塞症状稍轻。严重者可发生广泛肠坏死而致死亡，轻者可致吸收不良及慢性腹痛等症状。肠道的大血管疾患包括动脉粥样硬化、动脉栓塞、动脉或静脉血栓形成等，这些多见于60岁以上的老年人，男性较女性的发病约高出一倍，因男性心血管疾病的发生率较高。肠道的小血管和末梢血管的病变也可影响血运，这见于结缔组织病，如结节性动脉周围炎、红斑狼疮等，也可继发于肠管的非特异性炎症，如局限性肠炎和溃疡性结肠炎等。这种小血管和末稍血管的病变很少引起急性肠坏死，只占血管疾患引起肠坏死的 3%。有时肠道手术没能保留足够的系膜血管弓，未造成肠坏死而导致慢性供血不全。

分类腹腔动脉分布于胃和十二指肠，侧支循环极为丰富，故胃和十二指肠的缺血性疾患十分少见。肠系膜上动脉属于终末动脉,一旦阻塞极易造成小肠的缺血性损害,是比较常见的一种。肠系膜下动脉供应左半结肠，侧支较少，只有髂内动脉供应一些侧支，所以阻塞后也易发生缺血。肠系膜静脉栓塞，若发病较急，侧支来不及建立，对肠道血循环也会产生严重影响。据1500例肠系膜血管阻塞的统计资料,62%为动脉阻塞,33%是静脉阻塞,5%是动脉和静脉同时阻塞。

急性肠系膜动脉阻塞以急性栓塞为最常见的阻塞原因。栓子来源于心房纤维性颤动患者的左心房壁附着的血栓脱落，或者心内膜炎患者左心瓣膜上的赘生物脱落，以及主动脉粥样硬化的斑块内膜脱落。阻塞也可以是急性血栓形成所致，大多是在动脉本身已有病变（如动脉硬化粥样变、血栓闭塞性动脉炎等）的基础上发生。此外，主动脉夹层动脉瘤和主动脉的粥样病变也可蔓延至肠系膜上动脉开口处造成急性阻塞。在栓子嵌入动脉后，在阻塞的远近端血管中很快就有血栓形成，所以在病理上很难分清二者的因果关系。急性阻塞还偶见于肠系膜上动脉的动脉瘤自发破裂。有些病人虽然有急性肠缺血的表现，但并无肠系膜上动脉的阻塞，这称为非阻塞性小肠缺血，见于长期充血性心力衰竭、严重心律不齐或肠系膜上动脉硬化的患者，在肠供血已有不足的基础上，一旦发生休克、失血或心肌损害，都可使肠系膜动脉供血进一步减少而致急性缺血。

因肠系膜上动脉由主动脉分出后很快即分叉，故栓子多停留在距出口处2～3cm的主干内，致使全部小肠及右半结肠的血运均受阻。偶尔小栓子栓塞一段肠襻的分支，若侧支循环良好，不一定发生缺血。

急性阻塞后，首先是肠粘膜发生出血、溃疡及坏死，随后细菌侵入,感染加快坏死的进展，最早6小时即可发生肠壁全层坏死。

症状临床表现为突然发作全腹持续性剧烈疼痛，伴有恶心和呕吐。早期腹部体征不明显，但不久即出现腹膜炎征，并迅速发生休克，选择性肠系膜动脉造影对早期诊断有帮助。手术是可能治愈的方法，但死亡率极高，若发病12小时内手术，死亡率仍达50%左右。若手术时肠管坏死已超过全小肠的1/2,则死亡率在85%以上。手术取出血栓很难奏效，只能广泛切除小肠。预后不良。

急性肠系膜静脉栓塞 原因是急性血栓形成，多继发于腹腔感染、肝硬变、肿瘤压迫和导致血液高凝状态的疾病，如红细胞增多症和抗凝血素缺乏，也见于脾切除后脾静脉血栓蔓延，以及术中损伤门静脉或肠系膜静脉。

临床表现较动脉急性栓塞为轻，发展也较慢。多数有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数日甚至数周后突然发作剧烈腹痛、频繁呕吐和腹胀，选择性腹腔动脉造影的静脉期可显示静脉受阻。治疗只能依靠手术，术后应使用抗凝药3个月，以免再发生血栓。

缺血性结肠炎结肠粘膜缺血引起的溃疡和感染。一般表现为腹痛、腹泻、血便或梗阻。患者多为60岁以上的老年人，可急性发作也可呈慢性表现。肠系膜下动脉的栓塞和血栓形成可引起左半结肠的缺血，手术损伤或结扎肠系膜下动脉而肠管切除量不足，也是造成剩余肠管缺血的原因。乙状结肠和直肠另有髂内动脉的侧支供应，常可代偿，而结肠脾曲部侧支最少，是最易发生缺血的部位。

动脉硬化和动脉粥样变有时使结肠血流灌注减少，尚未完全阻塞，但老年人常有习惯性便秘，使结肠扩张，压迫肠壁内的血管，造成缺血性病变。有时腹泻为血性，甚至有严重的下消化道出血。若缺血改善，症状可好转，但可复发。反复发作或长期慢性缺血可使受累的肠段发生狭窄。对病情较轻的病人可采用非手术治疗，包括广谱抗生素和血管扩张药等。病情严重或有狭窄或坏死时，应切除病变肠管，常需近端做暂时性造瘘，以免血循环不良，吻合口发生漏。

慢性肠道缺血综合征 发生原因与急性肠系膜血管阻塞相同，只是阻塞不完全，血流灌注减少。也有报告横膈的中间弓形韧带压迫腹腔动脉而影响血流，多见于瘦弱女性。

平时无明显症状，一旦对供血需求增多时则出现腹痛。一般是开始进食后15～30分钟即有腹痛,持续1小时以上。为上腹部隐痛，可轻可重。有时在上腹部可听到血管杂音。腹腔动脉造影有助于诊断。若扩张血管药物治疗无效，可手术治疗。

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田立军 - 副主任医师 - 山西省人民医院 肛肠科