[科普中国]-胫骨后肌

为半羽肌，位于小腿三头肌的深面，趾长屈肌和长屈肌之间。起自小腿骨间膜上2/3及邻近的胫腓骨后面，向下移行于长的肌腱，该肌腱在内踝后方，经过屈肌支持带(分裂韧带)深面至足内侧缘，止于舟骨粗隆及三块楔骨的基底面。此肌收缩，使足蹠屈、外旋及内收。除此，还有维持足纵弓的作用，为小腿后群肌中最强大的足内翻肌。胫骨后肌受胫神经支配。

临床解剖胫骨后肌腱鞘炎

是胫后肌腱的劳损性病变。损伤的主要原因是跑跳过多，使肌腱与腱鞘反复摩擦、挤压，即可导致腱鞘炎。时间较久，鞘壁增厚，可发展为狭窄性腱鞘炎。伤后局部疼痛，用力蹬地时疼痛加重，内踝后下方有压痛。早期宜制动，石膏固定，也可用强的松龙作鞘管内注射。顽固病例可行腱鞘切开术。

胫后肌腱功能不全(胫后肌腱功能障碍)，又称之为胫后肌腱炎，是成人获得性扁平足最主要的病因之一，也有人认为是成人获得性扁平足的最常见类型。该病即可缓慢发病，也可急性发病，后者多见于外伤。胫后肌腱功能不全儿童少见，且常常随着年龄的增长而出现病情加重。

应用解剖1.解剖特点胫骨后肌位于小腿深后间隙的趾长屈肌和长屈肌之间，起于胫腓骨及骨间膜的后面，向下移行于长的肌腱，在胫骨的后方位于趾长屈肌的深面，于内踝的后方位于趾长屈肌腱的前方，经内踝的下方转行向前，经距骨的内侧，部分止于舟骨粗隆后分为数条细腱行于舟骨下方，止于内侧、中间楔骨近侧下面。

2.血液供应通过动脉灌注的方式，有人对胫骨后肌腱的微血管进行了研究，该腱血供主要来自肌支、腱旁组织和滑膜鞘脏层的血管及骨一腱结合处来自骨和骨膜的血管，腱内血管以束间吻合血管为主，与腱外膜管从一控支相连，腱的血管分布在其止点和肌腱结合处丰富，在内踝后、远侧为无血管段或乏血管段。胫后肌腱乏血管段的具体位置是在距外踝远端1.5cm，始至外踝的近端1.4cm为止。

病因1.解剖学因素普遍接受的观点是：胫后肌腱功能不全的原因是由于位于内踝下方的胫后肌腱乏血管区存在。肌腱的营养绝大部分来源于腱鞘的滑膜产生的滑液，极少部分营养来源于穿过腱鞘进入肌腱的小血管。对于胫后肌腱，由于乏血管区的存在，肌腱对滑液的营养依赖更为突出。

2.肌腱的物理学特性在行程中的转变方向处，肌腱对疲劳和破坏性外力特别敏感。胫后肌腱在内踝后方经内踝下行向足底时，在方向上有一个急转弯。当外力作用于足时，胫后肌腱反应性紧张应对载荷，此时，内踝就像一个“楔子”一样锥刺胫后肌腱，足以导致胫后肌腱的纵形撕裂和断裂。

3.内踝骨折Holmes等认为踝关节损伤是胫后肌腱功能不全的一个病因，从而造成获得性扁平足，因此在进行踝关节治疗时，要防止损伤胫后肌腱，尤其在内踝行螺丝钉固定时，要正确的安放螺丝钉，因为胫后肌腱在后丘的后下方滑动，导针方向要平行内侧关节面，若打入多个螺丝钉，螺丝钉尽可能固定在1区和2区内。

4.副舟骨和内侧舟骨结节的肥大为常染色体显性遗传病，正常足出现副舟骨的几率小于15%，大多数情况下，副舟骨的存在说明胫后肌腱止点异常。

5.其他的可能原因马蹄足，足踝部的关节炎，糖尿病，高血压，肥胖，外周性神经性疾病和抽烟等。

临床表现胫后肌腱功能不全是一个渐进的过程，起病一般缓慢，多见于中年女性和喜欢运动的青壮年人。早期可有内踝后方、下方或前下方的疼痛不适，后逐渐出现疼痛加重，由早期的活动时疼转变为静息时亦可感觉到疼痛，并可出现局部肿胀;随着病情的进展，内侧纵弓开始塌陷，前足外展，出现多趾症，距下关节、中跗关节活动受限，跟骨外翻，提踵试验阳性;患者还常可出现跟腱的挛缩和腓肠肌的痉挛。

以上临床表现可概括为以下几个特点：

内侧纵弓高度丢失;内踝水肿;前足内翻无力;内踝负重疼;即使没有出现疼痛也难以提踵站立;多趾症阳性;外踝下出现疼痛。

胫后肌腱功能不全起病于胫后肌腱炎，逐渐发展为肌腱的部分撕裂以致完全性撕裂或断裂。

临床分型有好多种，普遍接受的仍是Johnson和Strom分型：

Ⅰ期：出现肌腱炎和/或腱鞘炎，肌腱长度无增加，但无肌腱的撕裂;

临床表现：内侧纵弓处疼痛明显，足内翻无力，后足活动正常，足部柔软可屈;

X-ray/MRI表现：MRI示轻度至中度的腱鞘炎，X-ray无发现(该期：内侧纵弓出现钝疼，负重活动时加重，休息后减轻，持续的负重活动可以导致胫后肌腱的部分撕裂，或向II期进展。I期患者一般没有明显的足部水肿，但可出现内踝下至胫后肌腱止点之间的纵弓疼痛)。

Ⅱ期：肌腱长度增加，并可能出现部分或完全性撕裂;

临床表现：足弓疼，内踝下肿胀明显，足弓降低，后足出现外翻畸形，不能提踵站立，多趾症阳性;

X-ray/MRI表现：肌腱出现撕裂征象，前足外展，距舟关节脱位塌陷(该期：I期症状继续存在，休息后疼痛只有部分减轻，足部一负重就出现疼痛，可以持续一整天，提踵试验因为疼痛开始出现部分受限，内侧纵弓处出现水肿)。

Ⅲ期：肌腱出现更为严重的退变;

临床表现：提踵试验阳性，并僵硬性平足畸形;肌腱可见断裂征象，前足外展，距舟关节脱位塌陷(该期：足部疼痛症状加重，难以完成一天的正常负重行走，足弓塌陷明显，前足外展，出现多趾症，提踵试验阳性)。

X-ray表现：负重前后位片可见：舟骨对距骨的覆盖不足，距跟角增大，舟骨向外侧半脱位;侧位片可见：内侧足弓高度减低，距骨轴和第1跖骨轴之间的角度减小或成反角，距骨轴和跟骨纵轴的角度增大;另外可见跗中关节的不同层度的退变增生表现。

Ⅰ期：胫后肌腱炎症，肌腱长度正常，症状轻微;

Ⅱ期：胫后肌腱松弛，肌腱径路压痛，常可触及肌腱变粗或缺失，单足提踵试验阳性，多趾症阳性，出现平足畸形;

Ⅲ期：出现明显的平足畸形，即后足外翻及前足外展，多趾症明显，跟骨和外踝常出现撞击;

Ⅳ期：僵硬形平足畸形，可伴距骨外翻，三角韧带损伤，胫距关节退行性关节炎。

MRI表现：胫后肌腱撕裂在MRI上可分为三期：

第一期：为部分撕裂伴肌腱增厚，有时可见纵行裂隙，在T1WI和T2WI上均呈线样高信号影。T2WI上滑液鞘内常见高信号液体影。

第二期：表现为肌腱部分撕裂伴局部变细，其断面小于趾长屈肌腱的断面。

第三期：指可见到肌腱裂隙的完全性撕裂，退缩的肌腱残端之间可见液体，非近期损伤时，尚可见肉芽组织。

本词条内容贡献者为:

练涛 - 副主任医师 - 山西医科大学第一医院 康复科