[科普中国]-盆膈

骨盆的后底。由肛提肌、尾骨肌和内、外筋膜构成，封闭骨盆后口的大部分。家畜虽不很发达，但腹内压增大时仍有固定盆腔器官的重要作用，如功能失常可引起直肠脱或阴道、子宫脱。盆膈与荐结节阔韧带和坐骨结节之间，形成锥体形坐骨直肠窝，尖在尾骨肌起始于坐骨棘处，底在肛门两侧的皮肤和浅筋膜下；年轻和营养良好的个体，窝内填充有脂肪。

1、盆膈的解剖结构：盆膈由肛提肌和尾骨肌及其上方和下方的筋膜构成，它将盆腔和会阴隔开。盆膈构成漏斗形或吊床形的盆腔底，正中切面似一个倒置的V字形，并形成坐骨肛门窝的顶。

坐骨肛门窝(坐骨直肠窝)围绕着肛管壁，是位于肛区皮肤和盆膈之间的楔形腔隙。窝的最高点位于肛提肌闭孔筋膜起点的上方。坐骨肛门窝下宽上窄，充填大量脂肪和疏松结缔组织。两个坐骨肛门窝通过肛门尾骨韧带上方的肛后深隙相交通，肛门尾骨韧带是位于肛管和尾骨间的纤维结构。每个坐骨肛门窝的边界为：侧方是坐骨和闭孔内肌的下部，被覆有闭孔筋膜；中间是肛管的肛提肌下降部和肛门外括约肌的包绕部；背侧是骶结节韧带和臀大肌；腹侧是尿道外括约肌和会阴深横肌及其筋膜。陷窝的这些部分，位于会阴膜的上方，称为坐骨肛门窝的腹侧隐窝。

坐骨肛门窝有坚实的纤维束横过，并且充填大量脂肪，称坐骨肛门窝脂肪体。这部分脂肪体支撑着肛管但易挤压，因而排便时肛管能充分扩张。坐骨肛门窝的侧壁含有阴部内血管和阴部神经。这些血管和神经向后分别移行为直肠下血管和神经，穿过坐骨肛门窝，走向浅部，分布于肛门外括约肌和肛周皮肤。脊神经的S2和S3的穿支及S4的会阴支也穿过坐骨肛门窝。

在坐骨肛门窝的外侧壁，闭孔内肌中部表面的筋膜内，有一管状裂隙，称阴部管。阴部内动、静脉和阴部神经及支配闭孔内肌的神经从坐骨棘下方的坐骨小切迹进入阴部管。

阴部神经是会阴部的主要支配神经。向阴部管的远端走行中，阴部神经的分支形成会阴神经和阴茎或阴蒂神经。这些神经走行于阴部内动脉的腹侧。

会阴浅神经分为阴囊或阴唇支，会阴深神经支配会阴深隙和浅隙的肌肉、阴道前庭的皮肤和阴道下份的黏膜。直肠下神经在阴部管的入口处，起源于阴部神经，并穿过坐骨肛门窝到达肛门。直肠下神经支配肛门外括约肌和肛周皮肤，并与阴囊或阴唇背侧及会阴神经相交通。阴茎或阴蒂背神经是阴部神经的感觉分支，穿过会阴深隙，到达支配区。

肛管是从盆膈上部到肛门的大肠终末段。肛管(2.5～3.5cm长)在耻骨直肠肌形成的U形悬带水平，起始于直肠壶腹狭窄部。肛管终止于肛门，即消化道的外口。肛管被肛门内、外括约肌环绕，从肛尾韧带和会阴体之间行向后下方。肛管除排便时，均处于空虚状态。在排便前，肛门内、外括约肌松弛。

肛门外括约肌属于随意肌，形成肛管下2/3的环状条带。肛门外括约肌的上部与耻骨直肠肌相融合且主要受起自S4的直肠下神经支配。

肛门内括约肌是围绕肛管下2/3的非随意肌。它是一个增厚的环形肌层，由盆腔内脏神经的副交感纤维支配。内括约肌通常保持紧张性收缩以防止液体和气体漏出；然而，当粪便或气体扩张直肠壶腹部时，肛门内括约肌松弛，不排便时，耻骨直肠肌和肛门外括约肌则持续收缩。

在肛管的内部，黏膜的上半部有数条纵向的嵴，称肛柱。肛柱内含有直肠上动脉和静脉的终末支。肛直肠线位于肛柱的上端，是直肠与肛管的分界线。在这个位置，较宽的直肠壶腹部在穿过盆膈时陡然变窄了。肛柱的下端是连续的肛瓣。肛瓣的上方有一些小的隐窝，称肛窦。当排便时，肛窦受到挤压，排出黏液以助于粪便从肛管排出。肛瓣下方的锯齿状线形成了一条不规则的齿状线。齿状线是肛管的上部(起源于胚胎时期的后肠)和下部(起源于胚胎期的原肛)的连接处。肛管齿状线上、下两个部分的神经支配和静脉、淋巴回流是不同的。正是由于它们的胚胎起源的不同导致了它们在这些方面的差异。

肛管的血液供给直肠上动脉供应齿状线以上的肛管。两支直肠下动脉供应齿状线以下的肛管及包绕肛管的肌肉和肛周皮肤。直肠中动脉则通过与直肠上、下动脉形成吻合支来补充肛管的血供。

肛管的静脉和淋巴回流直肠内静脉丛汇集齿状线上、下两部分的血液。在齿状线以上，直肠内静脉丛主要汇入肠系膜下静脉的直肠上静脉支和门静脉系统。在齿状线以下，直肠内静脉丛围绕着肛门外括约肌的边缘，主要汇入腔静脉系统的直肠下静脉。髂内静脉的直肠中静脉支，主要汇集壶腹部外肌层的血液并与直肠上下静脉形成吻合支。

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张瑞平 - 主任医师 - 山西省肿瘤医院 影像科