腰背疼痛老不好？要当心多发性骨髓瘤骨病！

这是达医晓护的第1984篇文章

自从退休以来，王爷爷跟着老年团周游各地，朋友圈里每天都有不同的打卡标签，老伙计们都夸他身体老好！可是最近3个月王爷爷一直感觉到背痛，疼痛的部位非常固定，起初还以为是玩太累，可休息了也不见好。最近一个月，身上像是沿着背痛的地方系了条带子，这条带子以下身体各个部位感觉都变弱了。今天一早起床，觉得走路也不稳了，急忙来看病。不看不知道，脊柱上竟然长了个大瘤子！

是什么肿瘤一来就盯上骨头？这种肿瘤侵犯骨骼后又有什么影响？我们又应该怎么处理这种疾病？今天我们就来解密最常见的脊柱原发性肿瘤——多发性骨髓瘤。

多发性骨髓瘤的常见症状是什么？

骨痛是多发性骨髓瘤最常见的首发症状。多发性骨髓瘤可以在骨骼上产生溶骨性病灶，约70%患者在病灶部位会产生明显的疼痛。由于多侵犯脊柱、颅骨、肋骨、长骨近侧端，以脊柱最常累及，以下胸椎及腰椎多见，因此很多患者常因腰背疼痛首诊。当病灶进展会导致病理性骨折，此时原本不痛的患者通常会出现局部疼痛，原本就存在局部疼痛的患者疼痛会突然加重。约8~10%的患者会因脊柱的病理性骨折或实体肿瘤的生长导致的脊髓或神经的压迫，出现神经功能损害，甚至截瘫和大小便障碍。因而由于骨髓瘤溶骨破坏导致的病理性骨折、脊髓与神经根压迫症状、骨质疏松、高钙血症以及骨痛等一系列临床并发症就总称为多发性骨髓瘤骨病。

多发性骨髓瘤骨病要紧吗？

目前有效的血液科治疗及健康指导已经能让半数以上仅有溶骨性病变的多发性骨髓瘤患者生存超过5年，生存超过10年的也大有人在，但这些治疗仍不能有效治愈骨病灶。已经确诊多发性骨髓瘤并且按计划进行治疗的患者还是面临着发生骨相关事件的风险。伴随着骨折、瘫痪等骨相关事件而来的是疼痛、生活质量下降、手术以及更高的死亡风险，这些患者也就因此需要我们骨科的帮助。

骨科医生怎么诊断多发性骨髓瘤骨病呢？

完整的多发性骨髓瘤骨病的诊断通常需要明确的多发性骨髓瘤病史，典型的骨病临床表现和相应的影像学结果。已经在血液科确诊的多发性骨髓瘤患者，诊断过程相对简单；而对于首诊于骨科的骨痛、病理性骨折、骨质破坏、神经压迫、软组织肿块的患者，骨科医生会通过骨髓检查或血、尿免疫球蛋白检测明确多发性骨髓瘤的诊断。接下来，骨科医生会进行X线摄片、CT、磁共振乃至PET/CT的影像学检查，以便显示病灶范围、肿瘤细胞增殖活性、发现髓外病灶、脊髓与神经根受压情况，可以观察到骨髓浸润情况及浸润类型，并可以评价治疗效果。必要时骨科医生还会与血液科医生合作，选择适合部位先行活检手术明确诊断。

什么情况下需要骨科手术干预？

目前的观点认为手术干预只是治疗多发性骨髓瘤的一种辅助方式，手术的目的不是根治多发性骨髓瘤，而是要提高患者的生活质量，为继续放疗及化疗创造条件。目前国内的专家普遍认为对于以下几种状况可以进行手术治疗：①多发性骨髓瘤合并脊柱不稳或病理性骨折；②多发性骨髓瘤脊柱病变压迫脊髓与神经根致神经功能进行性损害；③顽固性疼痛部位明确且与多发性骨髓瘤骨病变位置一致；④四肢长骨病理性骨折或潜在病理性骨折：⑤穿刺或切开活检以提供病理诊断。但如果患者全身状况差，不能耐受手术，或心、肺、肾功能衰竭不能控制，或凝血功能严重障碍不能纠正，或合并严重感染不能控制时不宜进行手术治疗。同时，患者在接受手术治疗前，应由血液科医生进行严格的评估，参照分期和危险分层对预后进行判断（预期生存时间＞3个月）。最新的循证医学观点认为，当出现短时间内迅速进展的截瘫或长骨病理性骨折时应尽快手术，其他情况均建议首先接受一个疗程以上血液科医生主导的全身系统治疗后再评估手术必要性。

骨科医生如何干预多发性骨髓瘤？

骨科医生一般根据肿瘤生长的部位选择适当的手术类型开展针对性的手术，为患者后续的治疗创造条件。按照病变部位，手术一般包括脊柱的微创椎体成形术（PVP/PKP）和开放切除肿瘤、减压、内固定手术；四肢长骨以及骨盆的病灶切除或刮除+骨水泥填充术；股骨颈病理性骨折的人工股骨头置换术；骶骨的部分骶骨或全骶骨切除术。如果涉及骨连续性破坏时局部还需进行连续性的重建。除了肿瘤性增生的浆细胞全身播散引起的多发性骨髓瘤，浆细胞瘤还有另外两种类型，包括发生于软组织的髓外浆细胞瘤和骨的孤立性浆细胞瘤。这两者属于浆细胞的局部肿瘤性增生，虽然最终也很可能发展成多发性骨髓瘤，但是如果早期发现、扩大切除也会有较好的疗效，甚至有治愈可能。

手术以后还应该做些什么？

血液科规范的化疗、靶向治疗和自体干细胞移植是治疗多发性骨髓瘤骨病的基础和最重要的组成部分。肌酐清除率≥30 ml/min的患者在在接受全身抗骨髓瘤治疗的同时，还应加用双膦酸盐药物。此外，患者应终身随访。在接受手术治疗后，除常规血液学检查外，应定期对手术部位进行影像学评估，目前建议每6～12个月进行1次影像学检查。

说一千道一万，早期发现是关键。如果您有类似局部骨痛老不好的症状，千万到医院看一看。没有大病最安心，身体有恙咱们骨科会为您站好最后一班岗。

作者：复旦大学医学科普研究所

复旦大学附属中山医院骨科

张泰维，林红

审校：董健