[科普中国]-伤口愈合

创伤愈合是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕组织形成的复杂组合，表现出各种过程的协同作用。伤口创伤愈合的基本过程:急性炎症期→细胞增生期→瘢痕形成期→表皮及其它组织再生。根据损伤程度及有无感染，创伤愈合可分为一期愈合、二期愈合、三期愈合3种类型。

分类根据受损组织的性质和处理情况，伤口愈合分为3种类型。一期愈合：见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经黏合或缝合后创面对合严密的伤口，例如手术切口。这种伤口中只有少量血凝块，炎症反应轻微，表皮再生在24~48小时内可将伤口覆盖。肉芽组织在第三天就可从伤口边缘长出并很快将伤口填满，5~6天胶原纤维形成(此时可以拆线)，约2~3周完全愈合，留下一条线状瘢痕。一期愈合的时间短，形成瘢痕少。
二期愈合：见于组织缺损较大、创缘不整、裂开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。这种伤口的愈合与一期愈合有以下不同：①坏死组织多或由于感染，继续引起局部组织变性、坏死，炎症反应明显。只有等到感染被控制，坏死组织被清除以后，再生才能开始；②伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平；③愈合的时间较长，形成的瘢痕较大。
痂下愈合：伤口表面的血液、渗出液及坏死物质干燥后形成黑褐色硬痂，在痂下进行上述愈合过程。待上皮再生完成后，痂皮即脱落。痂下愈合所需时间通常较无痂者长，因此时的表皮再生必须首先将痂皮溶解，然后才能向前生长。痂皮由于干燥不利于细菌生长，故对伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出物较多，尤其是已有细菌感染时，痂皮反而成了渗出物引流排出的障碍，使感染加重，不利于愈合。

愈合过程最轻度的创伤仅限于皮肤表皮层，稍重者有皮肤和皮下组织断裂，并出现伤口；严重的创伤可有肌肉、肌腱、神经的断裂及骨折。下述是伤口创伤愈合的基本过程。
1.急性炎症期：伤口的早期变化伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出，故局部红肿。白细胞以中性粒细胞为主，3天后转为以巨噬细胞为主。伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用。
2.细胞增生期：伤口收缩 2~3天后伤口边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，于是伤口迅速缩小，直到14天左右停止。伤口收缩的意义在于缩小创面，甚至可缩小80%，不过在各种具体情况下伤口缩小的程度因动物种类，伤口部位、伤口大小及形状而不同。伤口收缩是伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用引起的，与胶原无关。因为伤口收缩的时间正好是肌纤维母细胞增生的时间。5-羟色胺（5-HT）、血管紧张素及去甲肾上腺素能促进伤口收缩，糖皮质激素及平滑肌拮抗药则能抑制伤口收缩。抑制胶原形成对伤口收缩没有影响，植皮可使伤口收缩停止。
3.瘢痕形成期：肉芽组织增生和瘢痕形成大约从第3天开始，从伤口底部及边缘长出肉芽组织，填平伤口。毛细血管大约以每日延长0.1~0.6mm的速度增长，其方向大都垂直于创面，并呈袢状弯曲。肉芽组织中没有神经，故无感觉。第5~6天起成纤维细胞产生胶原纤维，其后一周胶原纤维形成甚为活跃，以后逐渐变慢。随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢痕完全形成。可能由于局部张力的作用，瘢痕中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。
瘢痕可使创缘比较牢固地结合。伤口局部抗拉力的强度于伤后不久就开始增加，在第3~5周抗拉力强度增加迅速，然后变慢，至3个月左右抗拉力强度达到顶点不再增加。但这时仍然只达到正常皮肤强度的70%~80%。伤口抗拉力的强度可能主要由胶原纤维的量及其排列状态决定，还与一些其他组织成分有关。腹壁切口愈合后，如果瘢痕形成薄弱，抗拉强度较低，加之瘢痕组织本身缺乏弹性，故腹腔内压的作用有时可使愈合口逐渐向外膨出，形成腹壁疝。类似情况还见于心肌及动脉壁较大的瘢痕处，可形成室壁瘤及动脉瘤。
4.表皮及其他组织再生：创伤发生24小时以内，伤口边缘的表皮基底增生，并在凝块下面向伤口中心移动，形成单层上皮，覆盖于肉芽组织的表面，当这些细胞彼此相遇时，则停止前进，并增生、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分重要，因为它可提供上皮再生所需的营养及生长因子，如果肉芽组织长时间不能将伤口填平，并形成瘢痕，则上皮再生将延缓;在另一种情况下，由于异物及感染等刺激而过度生长的肉芽组织(exuberant granulation)，高出皮肤表面，也会阻止表皮再生，因此临床常需将其切除。若伤口过大(直径＞20cm)，则再生表皮很难将伤口完全覆盖，常需要植皮。
皮肤附属器(毛囊、汗腺及皮脂腺)如遭完全破坏，则不能完全再生，出现瘢痕修复。肌腱断裂后，初期也是瘢痕修复，但随着功能锻炼而不断改建，胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列，达到完全再生。

影响再生修复的因素从上述可以看出，损伤程度及组织再生能力决定修复方式、愈合时间及瘢痕大小。治疗原则应是尽快缩小创面(如对合伤口)、防止再损伤和促进组织再生。虽然组织的再生能力是在进化过程中获得的，但仍受全身及局部条件的影响。应避免一些不利因素，创造有利条件促进组织再生修复。瘢痕组织在一定条件下可以造成危害，故有时需抑制瘢痕的形成或促进瘢痕吸收。
影响再生修复的因素包括全身因素及局部因素。
1.全身因素
（1）年龄：青少年的组织再生能力强，愈合快。老年人则相反，组织再生能力差，愈合慢，与老年人血管硬化、血液供应减少有很大的关系。
（2）营养：严重的蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸(如甲硫氨酸、胱氨酸)缺乏时，肉芽组织及胶原形成不良，伤口愈合延缓。维生素中以维生素C对愈合最重要。这是由于α-多肽链中的两个主要氨基酸-脯氨酸及赖氨酸，必须经羟化酶羟化，才能形成前胶原分子，而维生素C具有催化羟化酶的作用，因此维生素C缺乏时前胶原分子难以形成，从而影响了胶原纤维的形成。在微量元素中锌对创伤愈合有重要作用，手术后伤口愈合迟缓的病人，皮肤中锌的含量大多比愈合良好的病人低。此外已证明，手术刺激、外伤及烧伤患者尿中锌的排出量增加，补给锌能促进愈合。锌的作用机制不很清楚，可能与锌是细胞内一些氧化酶的成分有关。
2、局部因素
（1）感染与异物：感染对再生修复的妨碍甚大:，许多化脓菌产生一些毒素和酶，能引起组织坏死，基质或胶原纤维溶解。这不仅加重局部组织损伤，也妨碍愈合。伤口感染时，渗出物很多，可增加局部伤口的张力，常使正在愈合的伤口或已缝合的伤口裂开，或导致感染扩散加重损伤。对于感染的伤口，不能缝合，应及早引流，只有感染被控制，修复才能进行。坏死组织及其他异物，也妨碍愈合并有利于感染。伤口如有感染，或有较多的坏死组织及异物，必然是二期愈合。临床上对于创面较大、已被细菌污染但尚未发生明显感染的伤口，施行清创术以清除坏死组织，以缩小创面，使本来应是二期愈合的伤口，愈合的时间缩短，甚至可能达到一期愈合。
（2）局部血液循坏：它一方面保证组织再生所需的氧和营养，另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。局部血流供应良好时，再生修复好，相反，如下肢血管有动脉粥样硬化或静脉曲张等病变使局部血液循环不良时，则该处伤口愈合迟缓。临床用某些药物湿敷、热敷以及帖敷中药和服用活血化淤中药等，都有改善局部血液循环的作用。
（3）神经支配：完整的神经支配对组织再生有一定的作用。例如麻风引起的溃疡不易愈合，是因为神经受累的缘故。自主神经损伤，使局部血液供应发生变化，对再生的影响更明显。
（4）电离辐射：能破坏细胞，损伤小血管，抑制组织再生，阻止瘢痕形成。