[科普中国]-绞窄性疝

凡腹内脏器或组织离开正常解剖部位，经先天存在或后天形成的孔道或薄弱区域突出到其他部位的，称为腹疝，分为腹外疝和腹内疝。绞窄性疝是指腹疝因囊颈弹性收缩发生嵌顿后，未能及时解除，导致肠壁动脉血流障碍甚至完全阻断，并快速发展为肠壁坏死。

病因腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生嵌顿的两个主要原因。
1．腹壁强度降低
当腹壁强度降低时，疝内容物较易经过腹壁薄弱区域进入疝囊，虽然疝内容物可自行回纳到腹腔，但也易复出。进入疝囊的疝内容物一旦被卡住，就有可能发生嵌顿性疝。
2．腹内压力增高
腹内压力增高是嵌顿性疝发生的最主要原因。正常人也有腹内压力增高的情况，但因其腹壁强度正常，肠管等腹内脏器无法向体表突出。而对于腹壁强度降低的患者来说，疝内容物进入疝囊后，如遇到腹内压力突然增加，囊颈弹性收缩，会使得疝内容物卡住不能回纳入腹腔内，并出现疼痛等一系列症状。引起腹内压力增高的常见原因有慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、膀胱结石）、腹腔积液、妊娠、举重、婴儿多次啼哭等。

临床表现嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，绞窄是嵌顿的进一步发展，临床上很难将他们分开。主要表现如下。
1.疝块突然肿大，伴明显疼痛，通过平卧、降低腹内压及手法等措施疝内容不能回纳入腹腔。
2.疝块坚实、变硬、有明显压痛。令病人咳嗽时，疝块无冲击感，也不如往常那样膨胀肿大。
3.有急性机械性肠梗阻的表现，如剧烈的阵发性腹痛，伴恶心、呕吐，停止排气排便，出现肠型和胀气，肠鸣音亢进音。
4.除急性肠梗阻的表现外，绞窄性疝还伴有血循环障碍。早期即出现严重的中毒症状，如嗜睡或精神异常，呈急性脱水，并有腹部压痛、紧张等急性弥漫性腹膜炎的表现。
被嵌闭的肠段早期静脉回流受阻，肠壁充血水肿，如进一步加重，动脉血流阻断，肠壁及其系膜失去光泽，肠壁弹性和肠壁蠕动相继消失。晚期，整个肠壁相继发生坏死，终致穿孔。

检查1．体格检查
检查有无急性肠梗阻的表现，如剧烈阵发性腹痛，停止排便排气、出现肠型和胀气等；检查有无急性弥漫性腹膜炎的表现。
2.辅助检查
腹部X线检查有无肠梗阻的征象。

诊断根据嵌顿性疝或绞窄性疝的症状和体征，即可作出较为明确的诊断。对有急腹症表现，尤其是疑为肠梗阻者，必须详细询问病史并检查所有可能发生疝的部位。如发现有坚硬肿块，伴有压痛等现象，或站立位X线片发现肿块附近有肠管充气扩张和多个液平面聚集，均有助于诊断。

鉴别诊断对于嵌顿性疝和绞窄性疝的鉴别，根据患者症状和体征很难做出定论，但无论属哪种情况，均需手术治疗，只能在手术过程中才能加以鉴别。

治疗对绞窄性疝患者，尽早手术是最根本的处理方法，手术的关键在于正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方式。
首先解除疝环压迫，然后根据肠管的色泽、弹性、张力、蠕动能力及相应肠系膜内是否有动脉搏动，判断肠管是否坏死。如肠管确已坏死，应切除肠管并行肠吻合术，考虑到手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不强求做疝修补术。绞窄性疝内容物为大网膜的，可予以切除，同时做疝修补术。