[科普中国]-宫颈环扎术

自从1955年Shirodkar及1957年MacDonald描述了宫颈环扎术的临床应用以来，这两种宫颈环扎术尤其是MacDonald成为临床最常用于宫颈功能不全的抗中期妊娠丢失和抗早产的手术方式。研究显示在高危人群中有一定的预防作用，而高危人群普遍是指曾有3次或3次以上的中期妊娠丢失或早产史抑或伴有宫颈缩短者。实施宫颈环扎术的目的在于修复并建立正常的宫颈内口形态和功能，使妊娠能够维持至足月或胎儿能够存活。手术多于妊娠14～18周施行。

麻醉方式可以选择全身麻醉、脊髓麻醉、连续硬膜外麻醉或腰麻、局麻。

术前准备1.术前行B超检查，以排除胎儿畸形，并了解宫颈管长度，宫颈内口宽度及胎囊楔形嵌入情况。

2.宫颈分泌物检查淋病奈瑟菌和衣原体，如果为阳性或有明显的宫颈感染，应给以治疗。术前术后暂禁性生活。

3.孕期手术易引起出血和流产、早产。术前应先给予3～5天保胎治疗，适当使用镇静剂及子宫松弛剂。

适应证1.宫颈功能不全引起的习惯性流产、早产。手术可延长妊娠时间，提高新生儿存活率。

2.前置胎盘：宫颈环扎术可阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，使胎盘与宫壁之间不易发生错位和剥离。

3.双胎或多胎妊娠：双胎或多胎妊娠由于子宫过度膨胀是发生胎膜早破和早产的主要原因之一。采用宫颈环扎术，可延长孕周，使多胎妊娠的胎儿存活率明显提高。

禁忌证1.阴道出血、子宫收缩及胎膜破裂为手术禁忌。

2.胎儿畸形、胎盘早剥、羊膜炎等。

手术时机非妊娠期手术选择月经干净后3-7天。
妊娠期手术选择。
1.宫颈功能不全：有习惯性流产、早产病史，孕前已确诊宫颈功能不全者，一般在孕16～20周施行环扎术，或在以往流产时间提前一周施行手术。
2.一般于孕25～34周发生无痛性阴道流血，经超声检查确诊为中央性前置胎盘，可考虑施行宫颈环扎术。

手术步骤可以选择经阴道、经腹或经腹腔镜手术。
经阴道手术方法种类较多，如Shirodkar法，McDonald缝扎法、Cautifaris法等，以McDonald缝合法常用。采用McDonald宫颈环扎术或其改良法是简单、安全、有效的治疗方法。
1.暴露宫颈。
2.用宫颈钳夹持宫颈向下做牵引，用7号或10号双股丝线或尼龙线，于膀胱附着稍下处，由11点进针，穿入宫颈黏膜肌层，再于10点穿出。
3.用宫颈钳将宫颈向上牵拉，针线继续于宫颈7～8点、4～5点、1～2点处做袋状缝合。
4.拉紧缝线，于前穹隆打结，结扎紧固程度以容指尖为度。
对有宫颈机能不全病史，但因宫颈损伤不能接受经阴道宫颈环扎术的妇女可选择接受经腹或经腹腔镜宫颈内口环扎术。随着腹腔镜技术的飞速发展，1998年出现了腹腔镜宫颈环扎的方法。微创技术与环扎的结合为宫颈机能不全的患者带来了更大的益处，大大减少了需要进行经腹手术患者的痛苦。但是需要强调的是如果孕中晚期万一需要经阴道分娩，就必须经腹腔镜或者开腹拆除缝线，否则一旦产程启动是很危险的，需要紧急手术拆除缝线。
非孕期行腹腔镜下子宫峡部环扎术选择月经干净后3-7天施术。患者取膀胱截石位，取脐部及下腹两侧共3个穿刺点，置入腹腔镜及操作器械进行手术操作。经阴道放置举宫器上推子宫，在镜下用单极电凝切开膀胱腹膜返折，推开膀胱，暴露子宫峡部及两侧的子宫血管。然后用两端带针的聚丙烯环扎带（Mersilene带）行宫颈环扎。将缝针由弯变直，在子宫峡部与子宫血管之间的无血管区由前向后进针，出针点仍选择在子宫峡部与子宫血管之间。在进行宫腔镜检查排除环扎带位于宫颈管后，将Mersilene带拉紧，环扎子宫峡部，将结打在子宫峡部后方。腹膜反折可不必缝合。最好在峡部放置两条环扎带，以加强子宫峡部的支撑力。
如果是在孕期进行子宫峡部环扎，则不需要在宫腔内放置举宫器。具体操作方法如下：手术采用四穿刺孔进行。用超声刀将圆韧带剪断，助手钳夹圆韧带近子宫断端，将子宫牵拉向一侧，暴露术侧阔韧带，剪开阔韧带无血管区至膀胱腹膜反折水平，用宫颈钳钳夹推起宫颈，超声刀剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱，暴露子宫峡部宫旁血管束，以mersilene环扎带的弯针分别由子宫血管束的内侧、由后向前进针，将线结打在子宫峡部前方。打结后不剪断环扎带，将环扎带的穿刺针自血管内侧由前向后穿刺，绕过宫颈后方，再自子宫峡部另一侧血管内侧由后行前穿刺，到达子宫峡部前方，再次环扎子宫峡部，完成子宫峡部双重环扎。

并发症宫颈环扎术的并发症有：绒毛膜羊膜炎、胎膜破裂、缝线异位、宫颈裂伤，膀胱、尿道损伤等。

注意事项1.术前3～5天采取臀高头低卧位，术中、术后用β受体阻滞剂或硫酸镁静滴抑制宫缩。

2.如有阴道炎症应予治疗。

3.术后卧床休息，必要时需较长时间卧床。继续用子宫松弛剂。应用抗生素预防感染。

4.术后定期随诊，提前住院，若环扎术后有临产征象，一旦出现宫缩，经治疗无效，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。

5.宫颈缝线于妊娠37～38周或临产前拆除。