化脓性脊髓炎(purulent myelitis)主要来源于全身或局部的感染。细菌经血液循环或直接携带等途径进入脊髓,其中以金黄色葡萄球菌感染为最常见,以胸髓受累为主,表现为部分或完全性脊髓横贯性炎性损害。炎性反应早期脊髓充血肿胀,之后脊髓呈紫灰色,质软,并坏死。是一种呈阶段性、上升性、横贯性、以损害脊髓神经为主的疾病,如不及时治疗或延误治疗会带来极大的痛苦乃至终身残疾。
病因1.脊髓临近组织感染,如脊柱枪弹伤所致的开放性感染性伤口。
2.血源性感染,如来自胸腔内感染、牙周脓肿、化脓性脑膜炎等引起的急性脊髓炎症。
3.医源性感染,较少,由于神经外科手术所致,极少数病例由中枢神经系统侵袭性诊疗操作引起。
临床表现青壮年好发。因脊髓受侵部位不同可表现为颈痛、胸背痛和束带感,双下肢麻木、无力、干燥等。多于数小时或2-3天内病情达到高峰,当麻痹达到高峰期则疼痛症状便不明显;如为横贯性脊髓损害,急性期表现为脊髓休克;如为上升性脊髓炎,则可能出现吞咽困难、发音不清、呼吸肌麻痹甚至死亡。
1.本病多累及胸段脊髓。初有畏寒及高热,出现根性疼痛,迅速发展成截瘫,一般数天内即达症状的高峰,损害平面以下感觉完全缺失,并伴有大小便括约肌障碍,脑膜及脊神经根刺激性症状明显。
2.运动及感觉异常。主要表现为上肢无力、肌力减退、手部肌肉萎缩,痛觉及温度感觉的减退或消失,同时伴有颈、肩、背及上肢疼痛、麻木。严重者下肢运动及感觉异常,甚至造成瘫痪。
3.交感神经症状异常。肢体皮肤干燥、出汗异常。
4.呼吸障碍。吸气、呼气无力,困难。
5.束带感。在脊髓损伤平面患者感到像有一根“绳子”勒着一样。
检查1.急性期周围血象白细胞(WBC)计数明显增高,以中性粒细胞为主,可出现不成熟细胞。
2.血液细菌培养可见葡萄球菌生长。
3.腰椎穿刺,通常脑脊液外观浑浊、白细胞数增多,以中性粒细胞为主,蛋白定量升高,葡萄糖或氯化物含量降低。
4.X线摄片检查可见局部脓肿;脊髓MRI检查显示T1低信号,T2高信号。
诊断本病根据临床症状、血液检查、脑脊液检查以及影像检查,基本可以做出判断。血液细菌培养可确定病原菌。
鉴别诊断1.结核性脊髓炎
主要致病菌为结核杆菌。以胸腰段脊髓受累较多见。脊髓内可见单发或多发的结核肉芽肿或结核球,或者脊膜及神经根增厚。可通过脑脊液、CT检查、X线辅助检查鉴别。
2.脊髓肿瘤
一般常见室管膜瘤、星形细胞瘤、血管网织细胞瘤。可通过X线、CT检查、MRI扫描鉴别。
3.脊柱外伤
通过X线、CT检查鉴别。
4.急性硬膜外脓肿
常在急性细菌性感染后3~4周形成。有明显而剧烈的神经根痛,脊柱压痛明显。腰穿压颈试验阳性。
治疗早期入院及时治疗,防止院外压疮形成及泌尿系感染等并发症是提高治愈率的关键。
1.抗感染:广谱抗生素联合应用,根据药敏试验选择敏感且能透过血脑屏障的广谱抗生素。
2.糖皮质激素类药是治疗本病的必需,但是这类药具有免疫抑制作用,导致机体对感染的抵抗力下降。用药之前应排除肺结核、糖尿病、胃溃疡等,了解心、肾功能及电解质的变化。
3.对症支持治疗,营养支持很重要,充足的营养供给对减少并发症的发生,提高治愈率起着极为重要的作用。由于患者吞咽困难,入院后请营养师会诊,制定合理的饮食方案,给予高蛋白、高热量、易消化的流质饮食,必要时静脉输入高营养。
4.必要时可于病变的脊髓脓肿部位进行切开引流。
预后急性期能及时治疗、处理得当,可以减少严重残废和病死率。
护理患者出院后有漫长的恢复期,必须教会其正确的护理、锻炼的方法以及诸多的注意事项。
1.加强患者对未来康复的信心,克服其依赖与懒惰的心理,制定康复计划。
2.嘱患者多饮水,锻炼腹肌,训练排尿排便的功能。
3.注意皮肤护理,预防压疮。
4.注意气候的变化,防止感冒。
5.加强营养,按时服药,定期复查。