[科普中国]-发展性阅读障碍

发展性阅读障碍(developmental dyslexia, DD)是指智力正常的儿童在发展过程中没有明显的神经或器质性损伤，而阅读水平却显著落后于其相应智力水平或生理年龄的现象。1

简介发展性阅读障碍的儿童在发展过程中没有明显的原因（如器质性损伤、精神或智力障碍、受教育机会缺乏等）仍表现出阅读获得的严重困难，典型的特征是字词识别的精确性与速度受到损伤，影响到阅读理解和拼写，进而妨碍词汇量和背景知识的增长。

1917年，James以“字词盲”提出了儿童阅读障碍这一概念，开始了对阅读障碍的研究。20世纪80年代以前，研究思路大多沿着视觉障碍的模式进行，视觉加工缺陷成为阅读障碍领域的主导观点。1979年，Frank指出阅读障碍不仅是视觉加工的障碍，而且也是或者根本在于语言加工的障碍。20世纪80年代以来，阅读障碍研究的一个主要成就是界定了语言障碍的概念尤其是提出了“语音障碍”这一至今仍然得到大多数阅读障碍研究者赞同的理论。20世纪90年代之后，语音障碍研究继续深化分别提出和完善了语音意识障碍假设、解码障碍假设、词汇障碍假设。2

阅读障碍可能是儿童最常见的神经行为疾病之一，发病率为5%～18%。在不同的语言和文字系统中，阅读障碍的表现可能不同，在小学儿童中的发生率约为3%~ 10%。长期以来，人们一直认为阅读障碍主要累及男孩，Slavica 等对5718名出生于1976~1982年的儿童做了回顾性队列研究，其中男孩阅读障碍的发生率约是女孩的2~3倍。近年来，较多的数据表明，男女之间发病人数几乎相等，以往统计数据中男生的发病率较高，是由于样本大多是在学校中选择而引起的偏倚。一些纵向研究，无论是前瞻性的，还是回顾性的，都暗示阅读障碍是一种长期持续存在的状态，而不是短暂的发育性延缓。随着时间的推移，阅读障碍读者和正常读者阅读能力的差异相对保持稳定。

相关理论有关发展性阅读障碍的理论观点可以归纳为语言特异性理论和非语言特异性理论。阅读障碍的语言特异性理论认为,阅读障碍来源于语言学层次的加工缺陷,阅读障碍者言语信息的表征和加工上存在障碍,他们的其他认知能力和信息加工能力完整无损。阅读障碍的非语言特异性理论则认为,感知觉的正常发展是高级认知、语言和言语发展的先决条件,阅读障碍是由更深层、更基本的视觉与听觉障碍造成的,其根本原因在于非语言的听觉和视觉能力的损伤或发展不完善。这类理论的核心是阅读障碍没有语言特异性,不局限于语言学层次。

中文作为表义文字系统,其形态特点和表音、表义方式与拼音文字存在很大的区别,研究中文系统中发展性阅读障碍的行为特点及其神经基础对揭示阅读障碍发生、发展的普遍规律具有重要意义。然而,中文发展性阅读障碍研究历史非常短。20世纪80年代之前,学者们普遍认为汉语中发展阅读障碍发生率极低,因此,很少有关于阅读障碍的研究。80年代后,Stevenson等人的跨语言研究发现中文的阅读障碍发生率并不低于英文,人们对阅读障碍与语言文字之间的关系有了新的认识,不再想当然地认为表意文字中不存在阅读困难。3

发展性阅读障碍是学习障碍的一种形式，研究它的最终目的是矫治。随着研究的深入，人们对发展性阅读障碍有了深入的了解， 也形成了一些行之有效的矫正与治疗的方法。就目前而言，对发展性阅读障碍的矫治主要采用以下几种模式：

康复治疗发展性阅读障碍的神经基础正常的字词阅读涉及大脑皮质的广泛区域，包括大脑左半球的枕叶和颞-顶联合区、左侧额下回、双侧小脑、运动区、运动辅助区中部和扣带回前部。解剖学的研究发现阅读障碍的双侧大脑都存在着异常。现代认知神经科学凭借多种手段，如正电子发射断层扫描，功能磁共振，事件相关电位，磁源成像对阅读障碍脑功能基础有了更多的了解。阅读障碍者在执行感觉运动任务或阅读任务时，相应加工脑区的激活和神经活动模式存在异常。 对成年发展性阅读障碍和儿童阅读障碍的的研究显示，阅读障碍者进行语音加工时，左侧颞-顶联合区相比于正常读者只有较低的激活。对意大利语，法语，英语阅读障碍者进行的一项研究发现，这种异常的激活模式具有跨文化的一致性。基本感知觉的发展是高级认知、语言和言语发展的先决条件。对大细胞通路的电生理和解剖学研究表明，从视网膜到外侧膝状体再到视皮质的大细胞通路的缺损可能是造成阅读障碍原因之一。功能成像的研究表明，靠近颞-枕-顶交界区的MT/V5区对运动知觉敏感，而这个区域主要接受大细胞的投射。该区活动的强弱与阅读技能成正相关，阅读障碍者在运动视觉加工中，该区的激活显著弱于正常读者。同时，也有研究发现，阅读障碍者听觉皮层对快速转换的语音流的辨别存在异常，且和阅读成绩相关。

康复在对阅读障碍症状和成因的科学研究基础上，研究者发展了针对性的治疗与康复方法。与阅读障碍的语音加工缺陷和基本认知加工缺陷两种理论相应，康复训练和康复研究也存在以下两个大的基本类型。

1、建立在语音基础上的康复方法

许多研究认为，语音加工缺陷是阅读障碍的核心缺陷，形-音转换是阅读障碍表现最突出的困难，所以多数的训练方案是以语音为基础的。美国NRP在阅读教育年鉴（2000）里评估了1962个以语音为基础的训练研究，对其中 52个符合研究方法标准的研究进行了综述。这些研究表明，以语音为基础的教育在一年级大大提高了差的读者的阅读成绩。大多数训练计划包含了NRP推荐在一般教室中运用的方法，即结构化的语音意识任务（口头操作音节和语音），基础语音教学法（建立声音和字母的联系），流畅性（发展字母、词汇及阅读文章时的速度和自动性）等.

Simons等的研究采用音素-字母和音素排序的方法对阅读障碍儿童进行康复训练。记录干预前后的磁源成像剖面，发现干预前阅读障碍者左半球的颞 -顶联合区没有激活或有很少的激活，干预后相应脑区的激活急剧变化，激活模式和程度几与非障碍儿童的脑区激活相似；而非障碍读者的相应脑区在训练前后却没有系统的变化。

Small等的研究考察了1例由卒中引起的获得性阅读障碍者在治疗前后的脑区激活变化。该患者存在语音缺陷，尤其在亚词汇加工上存在困难，不能拼读非词。在康复训练过程中，指导患者建立形-音转换规则。患者在这个过程中学习拼读非词，把整词分割成部分，以利于拼读。训练前后进行fMRI语言实验，发现训练后患者不仅能够拼读非词，而且大脑活动出现了强烈变化，与正常读者相比，训练前患者的左侧角回过度激活，而亚词汇阅读所依赖的左侧舌回低度激活；训练后，这种情况出现了翻转。该研究同时说明了脑功能的可塑性。

2、知觉训练研究

对早期非语音的感知觉加工与语言加工关系的考察是认知神经科学研究的一个重要课题。一些研究发现，在辨别序列声音输入或对其进行排序时，一些阅读障碍儿童只有在序列声音之间存在更长的时间间隔时才能完成任务；在辨别音素时他们也需要音素之间有较长的时间间隔。因此这些儿童难以把语音分割成小的“组块”，以便在音素的水平进行分析。研究者对此建立了计算机训练系统。这种训练的目的有二：其一，使儿童对序列呈现的声音刺激加工的速度变快；其二，临时拉伸听觉言语刺激，以促进对语音的知觉。最常用的这类训练系统是Fast For Word。这是一个计算机干预程序，包括七个适应练习。这些练习的目的在于通过非语言学的声音和处理后的语音，来提高儿童听觉和语言加工的能力。4

治疗1、行为干预

行为干预基本上是运用操作性条件反射原理，通过对儿童的某种目标行为相联系的事件进行适当的环境控制，借以增加或减少目标行为出现的频率。控制环境的意义在于为特定行为的产生提供机会。进行行为干预时，首先需要对行为产生的前提与后果进行细致的分析，这常常是以直接观察为依据的；其次，在确定那些可能引起或强化我们所要克服的问题中，主试要创造出稳定的、结构化的干预环境；再次，干预的规则要明确一致，尽可能以肯定的形式出现，而不要以单一的禁止形式出现。另外，对阅读障碍儿童所提的要求在一段时间内应少而明确，并保证随时提醒的反馈。

2、认知-行为干预

认知-行为干预强调阅读障碍儿童形成主动的、自我调控型的学习风格。认知行为派认为，个体自身可以控制自己的行为， 行为的出现并不单纯取决于环境刺激或行为后果。在阅读过程中，阅读障碍儿童的消极被动表现妨碍了他们潜能的发挥， 认知—行为干预模式主张对阅读障碍儿童进行认知策略训练或自我指导训练。

（1）认知策略训练

研究发现，学习障碍儿童的一个重要问题在于他们缺乏某些有效的认知策略，或者不会选用恰当的策略。认知策略训练的基本程序如下： ①对阅读障碍儿童的现有策略水平进行测评，明确这些儿童的劣势所在，并确立所要训练的目标策略；②向儿童解释目标策略；③示范目标策略的使用；④言语预演；⑤提供低难度的材料，进行有控制的练习，并给予反馈；⑥提供与阅读障碍儿童年龄水平难度相当的阅读材料，进行练习并给予反馈；⑦测评阅读障碍儿童的策略， 并指导儿童学会如何根据任务来选择恰当的策略；⑧在实际学习中实现迁移。

（2）自我指导训练

自我指导训练的中心思想是训练儿童主动运用自我指导言语监控自己的行为，一直到某个任务完成为止。这种训练要引导阅读障碍儿童设立阅读目标。设立的目标应具体而又有挑战性，这种清晰、现实的目标可以激发阅读障碍儿童的阅读动力， 把注意力集中在必须完成的任务上。在追求所渴望的目标中的进步还能促进一个人的成就感。在训练中，自我指导言语的确定也很重要。这种自我指导言语可以是有声的或无声的， 是用来对自己讲话加以指导或调控自己的行为。言语的内容和顺序依据要完成的任务而定，但句子最好由阅读障碍儿童自己创造。在阅读过程中，阅读障碍儿童要自己审视阅读策略的使用和某些具体的行为表现， 将先前拟定的自我言语贯穿这一过程。自我言语引导阅读活动按步骤和既定策略进行，在出错或偏离时起到提醒和督促改正的作用。在让儿童进行自我监控之前，训练者要先讲明具体做法。在最初几次，训练者需要观测儿童的自我监控情况，及时表扬儿童的正确行为，再逐步撤销外在监控。

认知-行为训练的主要特点是： 尽量引导儿童成为自己学习过程的主动参与者；重视示范目标策略、方法的运用；以儿童的外部言语为中介。这些特点能保证阅读障碍儿童控制自己阅读学习过程并改变其原有消极被动的反应风格。

3、神经系统功能训练

这种训练也是心理过程训练。这是从心理过程障碍的病理机制假设出发而设计的学习障碍干预方法。该模式的创立者认为学习依赖神经系统的高级功能，而这些高级功能实现是以基本的感知等心理过程为基础的。因此，对基本心理过程进行训练就可以改善脑功能，进而提高学业成绩。近年来，在日本、中国台湾等国家、地区中，一种名为“感觉统合训练”的神经系统功能训练法得到一定范围的使用。这种方法是由伊瑞丝发展起来的。她把感觉信息的整合，即感觉统合作为神经系统的关键功能，认为以前庭系统失常为核心的感觉统合障碍造成患者对肌肉运动的控制不良，对空间认知的不足，以及身体感觉信息的输入与处理受损，因而发生听、读、写、算及交往的障碍，并且使之难以从一般性的干预训练中受益。只有通过感觉统合训练，改善对感觉信息的组织，才能克服阅读障碍的问题。

4、同伴指导

同伴指导是指学生教学生的方法。这是20世纪80年代中期兴起的新型的训练模式。在认知方面，同伴指导激发了被指导者的学习动机。他们对学习的态度发生改变，对被教学科感兴趣，甚至会改变对学习和学校的态度，喜欢学习，逃学行为减少，所以成绩比在传统的教学模式下提高得快。在社会化方面，被指导者从同伴指导者身上学到了许多人际交往的技巧，改善了同伴关系，促进了自我意识的发展。该模式的具体进行过程是：首先抽取部分儿童作为指导者， 把这些指导者介绍给他们的阅读障碍同伴；然后对指导者进行特殊训练，教给他们需要给阅读障碍同伴教授的内容及方法； 接着安排同伴指导活动，一般一周至少一次。这种模式可以是一对一的，但更多情况下是采用几个指导者与几个同伴共同活动的形式。教师不仅要负责组建同伴群体和训练指导者，还要对指导者进一步训练，或对被指导者进行额外的辅导。

同伴指导法并不适用于所有的学习内容和儿童，对于难度大的课程内容，以及有显著外化的行为问题的儿童都不能采用此法。

5、生化与药物治疗

生化与药物治疗是采用药物治疗，首先控制和改善阅读障碍儿童的生理病情，进而改进其学习状况。对于药物治疗的后效问题，人们进行了大量的研究，发现这些药物治疗阅读障碍有一定疗效，但其治疗效果有限，应当慎重使用。

以上几种矫治模式各有其利弊，对阅读障碍儿童的教学干预不应仅仅局限于某一种矫治模式上，而应兼容并包，对症下药。

本词条内容贡献者为:

王玮 - 副研究员 - 中国科学院心理研究所