[科普中国]-乙状结肠代膀胱术

尿路改道是膀胱全切术后面临的重要问题，尿路改道的方式将决定病人的生活质量和对肾脏的损害与否。回肠膀胱术明显改善了肾损害，但是，由于病人必须长期使用尿袋，使生活质量下降并带来一定的经济负担。近20年来，Kock和Skinner等开创了可控回肠膀胱术的新时期，提高了生活质量，但是，病员仍有腹壁造口。有作者将Kock的回肠袋改良后直接与尿道吻合，使之成为经尿道外括约肌控制排尿的回肠代膀胱术，尽管仍在探索阶段，尚有不少问题有待观察和解决。如病人肠系膜较短，难以完成回肠或回结肠贮尿囊与尿道之吻合，且乙状结肠较长者可选择此术式。

麻醉方式及术前准备1.麻醉方式

全麻或硬脊膜外腔阻滞麻醉。

2.术前准备

基本与回肠膀胱术相同。要特别注意纠正贫血，控制尿道感染，改善全身状况及肾功能，作充分的肠道准备。

适应证1.膀胱肿瘤需行膀胱全切者，下列情况可选择肠代膀胱手术：①膀胱多发肿瘤；②膀胱肿瘤复发；③肿瘤病理级别高（Ⅲ级或Ⅱ～Ⅲ级）；④肿瘤浸润深度不超过浅肌层且无盆腔淋巴结转移，术后无需盆腔放疗者。

2.间质性膀胱炎、结核性膀胱炎、腺性膀胱炎、放射性膀胱炎所致膀胱容量过小，无尿道狭窄，尿道外括约肌功能良好，无明显肾、输尿管积水和肾功受损者。

禁忌证1.浸润型膀胱肿瘤，浸润深度超过深肌层或盆腔有淋巴结转移，术后需盆腔放疗者。

2.女性膀胱癌患者行根治性膀胱全切术后。

3.后尿道肿瘤。

4.不可修复的尿道狭窄。

5.肾输尿管明显积水，肾功受损者。

6.肠系膜过短，贮尿囊难与尿道吻合者。

手术步骤1.切口：下腹部正中切口。

2.按常规切除膀胱，距前列腺尖约0.5cm切开前列腺包膜，楔形切除前列腺。

3.保留系膜，截取乙状结肠，乙状结肠两断端行端端吻合，恢复肠道连续性。

4.游离段乙状结肠对系膜缘劈开，连续全层内翻缝合成肠盘。

5.双侧输尿管顺肠蠕动方向黏膜下潜行约3cm后输尿管断端剪开少许，翻转成乳头状与肠黏膜切缘缝合。

6.连续垂直褥式缝合，将乙状结肠肠盘缝合成乙状结肠贮尿囊，中间浆肌层可加强缝合数针。

7.将输尿管支架导管经尿道拉出体外，并经尿道插入18F气囊尿管至乙状结肠贮尿囊。

术后并发症肠梗阻、漏尿、夜间遗尿、肾积水。

注意事项1.用广谱抗生素防治感染并加用甲硝唑类药物3～5天。

2.注意保持贮尿囊引流尿管之通畅，从第3天开始每日可用抗生素溶液冲洗。

3.于手术后8～10天拔除一侧输尿管支架引流管。如腰部无胀感，贮尿囊引流尿量增加，无体温升高等则1～2天后拔除另一侧输尿管引流导管。如无异常，1～2天后拔除腹腔引流管。