[科普中国]-急性下消化道出血

上下消化道的解剖分界是在十二指肠与空肠移行部，以此处的Treitz韧带为标志。下消化道包括空肠、回肠、结肠、直肠，凡是这些肠管内的出血均视为下消化道出血。下消化道出血的患病率虽不及上消化道高，但临床亦常发生。

病因1.恶性肿瘤

恶性肿瘤是下消化道出血最常见的原因，占半数以上，尤其是结直肠（大肠）的出血更是以恶性肿瘤为多。恶性肿瘤所致的出血以慢性出血多见，但以急性大出血为首发表现者并不罕见，其中最具代表性的是肠道恶性淋巴瘤、小肠平滑肌瘤(肉瘤)、青年人的结直肠癌。

2.息肉类疾病

肿瘤性、错构瘤性息肉较易发生出血，但息肉所致的明显肉眼血便以小儿直肠的幼年型息肉最多见。

3.炎症性疾病

肠结核（特别是溃疡型）、克罗恩病与溃疡性结肠炎等均可并发急性消化道大出血。若病理改变不甚典型，往往术前的特殊检查甚至术中的探查均有鉴别诊断上的困难。

4.憩室

肠道憩室是欧美人群中下消化道出血的多见病因，但国人的发病及出血率均较低。憩室出血的原因在于：①多有异位的胃腺泌酸引发溃疡（小肠的憩室多因此出血）。②憩室内潴留物不易排出而诱发炎性溃烂（多累及结肠憩室）。

5.血管畸形（血管结构发育不全）

近年来，选择性血管造影广泛开展，消化道动静脉解剖结构畸形所致的消化道出血病例的报道也日益增多。

6.全身系统性疾病累及肠道

①白血病和出血性疾病；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等；恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎。②腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。

临床表现出血可突然发作，亦可渐次发作：便血次数多、间隔时间短，提示出血速度快：有的患者可有周期性；血便的颜色(鲜红色、暗红色、紫酱色、黑色)既与出血的部位有关，更与出血速度相关；可伴有口渴、眩晕、出汗、晕厥等全身症状；有的尚可伴发热及毒血症表现；腹痛(部位、性质、程度)、腹鸣、腹胀、里急后重等消化道症状可不同程度存在。

检查1.体格检查

（1）一般情况：注重慢性失血或急性失血的征象。

（2）腹部检查：①视诊：有无腹胀、肠型、肠蠕动波，有无腹胀不对称或局限性隆起。②触诊：是否有压痛，有无包块。③叩诊：有无异常鼓音区。④听诊：肠鸣音（减弱、亢进、高调肠鸣音等）。

（3）肛诊及直肠指诊：有无内痔、混合痔及肛裂；指套是否有血性物附着。

2.内镜检查

（1）肛镜及直肠镜检查：肛诊及直肠指诊鉴别肛管直肠出血有困难时应做此项检查。

（2）乙状结肠镜检查：直肠镜检未发现病变，但仍不能排除低位结肠出血时，应更换乙状结肠镜插入进一步检查乙状结肠段。

（3）小肠、结肠镜检查：常规的肠镜检适用于慢性出血和急性出血的间歇期；急性大出血时能否做急诊结肠镜检及其诊断价值往往决定于检查者的经验。

3.核素扫描或选择性腹部血管造影

必须在活动性出血时进行，适用于：内镜检查（特别是急诊内镜检查）和X线钡剂造影不能确定出血来源的隐源性出血；因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。

4手术探查

各种检查不能明确出血灶，大出血持续危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。

诊断根据病史，结合临床相关检查可协助诊断。

治疗1.一般治疗

积极补充血容量对大量便血伴有休克患者，要保持安静及保暖、吸氧，随时记录便血次数及量，并积极补充血容量，包括输血、输液，纠正休克和水、电解质紊乱。

2.内镜下局部止血

肠息肉出血可用圈套器切除，体积较小的息肉亦可用高频电灼去除；对出血灶直接喷洒血管收缩药、Monsell液或用高频电灼及激光、微波等止血；黏膜下局部注射药物(血管收缩药、硬化剂等)。

3.病因治疗

如炎症性肠病引起的出血，一般应给予少渣或流质饮食，应用肾上腺皮质激素或柳氮磺胺吡啶、输血、休息等。肠道息肉及息肉病应选用电切、激光、微波等予以摘除。对直肠静脉瘤及门脉高压并发内痔出血等，用0．1%盐酸麻黄素溶液加生理盐水浸泡棉球，压迫止血24～48小时，可获暂时性止血效果。对内痔出血，可在扩肛基础上采取骶管麻醉，采用结扎缝合止血。

4.动脉栓塞治疗

对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。

5.紧急手术治疗

经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。