[科普中国]-奥迪括约肌功能障碍-

奥狄括约肌功能失调（sphincter of Oddi dysfunction SOD）是指胆管或胰管括约肌持续狭窄或张力异常增高，引起括约肌的良性、非结石性、阻塞性失调，导致胰、胆源性疼痛，胆汁淤积或胰腺炎。基本病变为乳头区有炎症、纤维化、平滑肌肥厚或内膜异位等，多由于其结构改变或单纯的平滑肌功能障碍引起。女性多见于男性。本病对患者生活质量影响大，严重者可致患者活动受限、病残等。本病难诊断，所以更需要重视对本病的学习。

病因1.损伤

胆结石、外科手术和内镜操作等均可损伤奥迪括约肌，引起炎症反应和肌肉纤维化。

2.感染

受到感染的胆汁可以引起十二指肠乳头炎。感染巨细胞病毒或类圆线虫属菌者也可能引起本病。

3.炎症和肿瘤

如胰腺或十二指肠的炎症和肿瘤，也可能导致奥迪括约肌功能障碍。

临床表现本病可发生在任何年龄，以中年女性多见。因为奥迪括约肌位于胆总管、主胰管和十二指肠的汇合处，奥迪括约肌功能障碍可以表现为胆道型或胰腺型，其中以胆道型为主。

1.胆道型

主要表现胆源性疼痛，疼痛部位在上腹或右上腹痛，可以向背部或右肩胛内区放射，伴恶心、呕吐，持续20分钟以上。疼痛可能在进餐后发作，或于夜间痛醒。疼痛可以表现为阵发性，或持续性痛伴阵发性加剧。查体可以有上腹部或右上腹轻压痛。疼痛发作时，常伴有血清转氨酶、直接胆红素和碱性磷酸酶暂时性升高。

2.胰腺型

胰腺型较少见。患者有时表现为胰腺炎的反复发作，或胰源性疼痛伴淀粉酶或脂肪酶升高。患者躯体向前弯曲时，疼痛可以有部分缓解。

检查1.实验室检查

本病疼痛发作期间可有血清转氨酶、直接胆红素和碱性磷酸酶暂时性升高。

2.空腹B超

正常情况下，空腹B超显示胆总管直径≤6mm。胆总管扩张说明奥迪括约肌阻力增加，胆汁流出受阻。但是部分胆囊切除术者，术后症状消失，胆总管出现代偿性的扩张。B超识别正常大小的胰管比较困难。如果超声显像明显见到主胰管的管腔，说明奥迪括约肌阻力增加，胰液流出受阻。

3**.胆管闪烁显像**

能够评价胆囊切除术后通过胆管的胆汁流量。

4.内镜逆行胰胆管造影

可以直视十二指肠乳头，可以排除因结石、肿瘤等阻塞胰、胆系统而出现的临床症状。

5.内镜下奥迪括约肌阳压力测定

测压法能直接测量括约肌胆管段和胰管段的压力，是目前最直接有效的检查手段。但压力记录时间相对较短，且易受术前用药、十二指肠内存在内镜、术中注气等因素的影响。

诊断奥迪括约肌功能障碍的诊断标准：

1.上腹或右上腹中、重度胆源性或胰源性疼痛，持续时间达20分钟以上，反复发作至少3个月，或者反复发作急性胰腺炎。

2.血清转氨酶、直接胆红素和碱性磷酸酶暂时性升高。胆管或胰管扩张。

3.经过影像学检查及内镜逆行胰胆管造影检查排除了其他器质性病变。

目前将SOD分为3型，I型SOD:即乳头狭窄型，与乳头括约肌纤维狭窄形成有关，临床特点包括疼痛、胆管扩张，疼痛发作时伴有转氨酶、转肤酶、碱性磷酸酶增高等肝功异常表现。ERCP示胆总管扩张、下端呈鸟嘴状光滑狭窄及造影剂排空延缓。根据密尔沃基诊断标准符合以下即可诊断:①典型胆绞痛；②AST在2次以上发病时要高于正常2倍；③胆管扩张直径大于1.2cm；Oddi括约肌测压收缩压>40mmHg；虽然认为最有效的诊断方法是内镜下Oddi括约肌测压术，但其设备和技术要求非常高，目前未在临床上广泛开展，且该检查很容易导致胰腺炎发生，所以I型SOD可不必测压而直接行乳头括约肌切开，有效率可达90%以上。II型临床症状、肝脏酶学改变及胆管改变不如I型典型，有人认为是SOD的中期，介于I/III型之间，多属于功能障碍或早期纤维化，在括约肌切开前最好行括约肌压力测定，典型发作性胆绞痛伴有酶学增高可以凭经验进行乳头切开。III型SOD，即功能障碍型，主要是乳头括约肌痉挛、不协调运动或功能紊乱所致，一般仅有临床症状，而无肝功酶学改变及胆管扩张，但此型临床较少见。III型SOD如果胆管测压正常，只有10%患者在乳头切开后会有效；乳头测压异常时，有60%患者对乳头切开治疗有效，所以该型患者治疗前应行胆管测压检查。

治疗奥迪括约肌功能障碍的治疗原则是降低奥迪括约肌对胆汁和胰液排出的阻力，目的是缓解上腹部疼痛。

1.一般治疗

注意休息，避免情绪波动，注意生活规律，建议进低脂饮食，以减少对胰、胆的刺激。

2.药物治疗

对于Ⅱ型中度疼痛和Ⅲ型奥迪括约肌功能障碍患者，在尝试积极的内镜或手术治疗以前，通常应首选药物治疗。Ⅰ型和II型重度疼痛的奥迪括约肌功能障碍患者，对药物治疗的反应较差，因此，药物治疗为可选方案。硝酸甘油在健康志愿者和胆管运动功能障碍患者能降低奥迪括约肌的基础压力，钙离子通道阻滞剂能降低奥迪括约肌压力、降低时相性收缩的振幅、持续时间和频率。

3.括约肌切开术

括约肌切开有两种方法：内镜下或经十二指肠手术。对胆管括约肌功能障碍的患者，内镜下括约肌切开术是最常用的治疗手段。与开腹手术相比，患者容易接受、并发症发生率低。目前，开腹手术主要应用于内镜治疗后再狭窄的患者以及没有条件进行内镜检查或治疗、或内镜治疗不成功者。是目前常用且有效的治疗方法。