[科普中国]-区域性胰腺切除术

1935年Whipple首次报道胰十二指肠切除术，此手术便成为治疗早期的胰腺头部癌、胆总管下端癌、乏特壶腹周围癌等肿瘤的经典手术。然而由于胆总管下端、胰腺、十二指肠所处的位置，使手术很难整块切除肿瘤及其邻近组织和区域淋巴引流，所以手术后能达到5年治愈者为数甚少。为提高胰腺癌的手术切除率和扩大整块切除胰腺的范围，并包括其引流的淋巴组织，1973年Fortner提出区域性胰腺切除术的概念和手术方法。

麻醉方式及术前准备1.麻醉方式

硬膜外麻醉或全麻。

2.术前准备

（1）心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。

（2）胸部X线摄片。

（3）提高凝血酶原活动度。

（4）纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。

（5）静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。

（6）对有梗阻性黄疸患者，术前1周口服胆盐制剂。

（7）术前晚上服雷尼替丁以降低胃酸。

（8）应用预防性抗生素。

（9）术前放置胃肠减压管。

适应证1.胰腺导管癌。

2.胰腺癌局部浸润或局部淋巴结转移尚在可切除范围。

禁忌证1.用典型的Whipple手术可处理者。

2.局部侵犯或淋巴结转移已超出能够根治切除的范围者。

手术步骤根据Fortner的经验，手术由5个步骤组成，并且根据对肠系膜上动脉是否做切除及重建，将手术分成Ⅰ型和Ⅱ型：

1.区域性胰腺切除术Ⅰ型

手术大体步骤：①腹腔内探查。②切开肾筋膜在下腔静脉，腹主动脉、肾脏血管之前清除淋巴组织，并使胆管、门静脉、肝动脉、下腔静脉、肾静脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉等血管达到“骨骼化”。③切断空肠，切断胃体部，切断胰腺。④做门静脉与肠系膜上静脉的对端吻合。⑤胰管与空肠的吻合，胰管内可放置一支撑导管。⑥行胆管空肠端侧吻合，最后做胃空肠端侧吻合。⑦缝闭腹腔内系膜间的空隙。腹腔内左、右侧分别放置引流。

2.区域性胰腺切除术Ⅱ型

本术式是在Ⅰ型的基础上附加动脉的切除和重建。

术后并发症1.肺部并发症如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺不张、肺炎、胸腔积液、呼吸交换障碍。

2.休克、低血压、心力衰竭、心律失常。

3.感染包括败血症、伤口感染、腹腔内脓肿、腹膜炎、真菌感染。

4.胃肠道出血及腹腔内出血。

5.胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘。

6.多器官衰竭。

7.消化性溃疡。

术后护理1.患者放置在外科重症监护病室。

2.保持血压稳定，尿量>1500ml/d，保持电解质平衡。

3.确保肾脏灌注。

4.胆管及胰管引流可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可予拔除。

5.雷尼替丁静脉内注入预防应激性溃疡。

6.输冷冻新鲜血浆补充淋巴液。

7.针对血糖水平和尿糖情况给予胰岛素。

8.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

9.肠道外营养，至患者已能经口进食足够的热量。

10.补充胰酶制剂。

11.持续辅助呼吸至呼吸功能恢复。

注意事项手术过程中应有各项重要生理指标的监测，维持血循环动力稳定和重要脏器的充分灌流，避免发生缺氧、低血压、少尿、酸碱平衡紊乱等。术中应使用预防性抗生素。

术后饮食禁食，持续胃肠减压至胃肠功能恢复。