[科普中国]-肠内营养药

肠内营养药，是指应用于临床肠内营养支持的各种产品的统称, 其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等, 其原材料主要来源于陆地动植物提取物。

1.肠内营养药的概念肠内营养药，又名肠内营养制剂，是指应用于临床肠内营养支持的各种产品的统称, 其营养成分主要包括平衡的各种蛋白质、氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质、膳食纤维等, 其原材料主要来源于陆地动植物提取物。肠内营养（enteral nutrition，EN）是将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液通过口服或管饲注入到患者的胃肠道内，从而提供患者所需要的营养素1。

2．肠内营养药的作用肠道是人体一个重要器官，其粘膜对全身血压降低和供氧量减少尤为敏感。外科手术、创伤、休克等产生的血流动力学改变，可导致肠道的低灌注状态，损害肠道粘膜屏障功能，进而导致细菌易位的发生。在蛋白质营养不良时，由于机体免疫功能下降、肠粘膜损伤及肠道菌群失调，也易发生细菌易位。而EN有助于维护肠粘膜细胞结构和功能的完整性，保持胃肠道固有菌群的正常生长，刺激各种激素的分泌，促进胃肠蠕动，从而减少各种并发症的发生。因此，早期的 EN支持主要目的是减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构与功能，参与机体调控免疫与生理功能，减少器官功能障碍的发生。在后期，EN支持进一步加速组织的修复，促进病人的康复。

3．肠内营养药的类型2000年版的《国家基本药物目录》中, 将肠内营养制剂按蛋白质来源分为两大类 : (1)氨基酸型和短肽型(elementaltype, 要素型)肠内营养制剂; (2)整蛋白型( non-elementaltype, 非要素型 )肠内营养制剂。中华医学会北京分会邀请各方专家于2002年 11 月 在北京举行了第一次肠内营养制剂分类依据研讨会, 提出一种目前认为比较合理的肠内营养制剂分类, 将肠内营养制剂分成三类 , 即氨基酸型 、整蛋白型和组件型2。

3. 1 氨基酸型、短肽型肠内营养制剂 (要素型)这类制剂的基质为单体物质, 包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物。

3. 2 整蛋白型肠内营养制剂 (非要素型)这类肠内营养制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源, 渗透压接近等渗 (300-450mOsm/L), 口感较好, 适于口服, 也可以管饲, 适用于胃肠道功能比较好的患者。

3. 3 组件型肠内营养制剂 (moduletype)，这类制剂包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯 (LCT)组件、中长链甘油三酯 (MCT)组件、维生素组件等。目前国内尚无组件式肠内营养制剂的上市产品, 但有属于食品的蛋白质制剂, 有人认为可将其归为组件式肠内营养制剂。

4 肠内营养药的基本组成肠内营养制剂的基本组成有：a.氮源：以 L -氨基酸、蛋白质及其完全水解物或部分水解物的形式。氮源是构成组织和细胞的重要成分，如肌肉、骨骼及内脏主要由蛋白质组成，故应必须保证其摄入量。 b.糖类：以单糖（葡萄糖、果糖等）、双糖（蔗糖、乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉等形式。 c.脂肪：有长链三酰甘油、中链三酰甘油和甘油单酯或甘油二酯等类型。 d.维生素和微量元素：含量需全面、丰富，高于推荐的膳食需要量。f.纤维素：正常饮食纤维素摄取量为30g/d。

5.临床常用的肠内营养制剂5.1 短肽型肠内营养制剂
百普力:肠内营养混悬剂(SP ) , 本品为复方制剂, 其组分为: 水、麦芽糊精、乳清蛋白水 解物、植物油、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素,其组分中不含膳食纤 维, 蛋白质为乳清蛋白水解物。本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能而不能或不 愿吃足够数量的常规食物以满足机体营养需求的肠内营养治疗的患者, 主要用于代谢性 胃肠道功能障碍;危重疾病;营养不良患者的手术前喂养和肠道准备,能用于糖尿病患者。
5.2 整蛋白型肠内营养制剂
5.2.1平衡型:

安素:肠内营养粉剂(TP),主要成份为:蛋白质,脂肪,碳水化合物、维生素、矿物质。本品具有等渗性。重量渗透压(m osm okg -1· H 2O )为443 , 容积渗透压(m osm ol-1)为379, 肾溶质负荷为314m osm ol-1, 本品用于由于药物、手术或心理方面的原因而导 致的不能正常进食或营养不良的患者,与水混合后成为低渣流质, 因此更适合于需要低残渣量的患者。用法: 制备250ml服用量, 在杯中加入200ml温开水, 缓慢地搅拌下加 入安素粉剂55.8g, 搅拌直到溶解。 400g的安素粉剂可制备7份250ml 的标准冲调液。 适用于成人及四岁以上儿童,口服或管饲。
瑞素 : 肠内营养乳剂(TP),本品包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素, 可提供必需氨基酸和必需脂肪酸, 适用于有胃肠道功能的营养不良或摄入障碍的患者,包括创伤或颈面部、颈部手术后患者咀嚼、吞咽困难患者, 意识不清或接受机械换气的患者, 术后补充营养的患者, 神经性厌食症患者等, 本品不含膳食纤维,可用于严重胃肠道狭窄患者;肠瘘患者;术前或诊断前肠道准备。本品提供长期营养时,只适用于禁用膳食纤维的患者,否则应选用含纤维素的营养制剂。
瑞先 : 肠内营养乳剂(TPF ) , 本品包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、膳食纤维、维生素、 矿物质、微量元素等,是一种高能量的平衡的肠内全营养制剂, 为不能耐受大容量喂养的患者或需要高能量的患者提供全部营养或营养补充,适用于高分解代谢状况、液体入量受 限(如心功能不全患者)、恶液质、厌食症、康复期、咀嚼或吞咽困难以及营养不良患者的术前准备,本品含丰富的膳食纤维,有利于维持胃肠道的生理功能,适于长期应用。
能全力: 肠内营养混悬剂(TPF ) ,本品为复方制剂, 其组分为: 水、麦芽糊精、酪蛋白 、 植物油、膳食纤维 (大豆多糖)、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。主 要用于厌食和其相关的疾病;机械性胃肠道功能紊乱;危重疾病和营养不良患者的手术前 喂养。本品能用于糖尿病患者,不宜用于要求低渣膳食的患者。
5.2.2疾病适用型:
糖尿病型: 瑞代:肠内营养乳剂(TPF -D ) , 本品包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、膳食纤 维、维生素、矿物质、微量元素,适用于糖尿病患者, 为有以下症状的糖尿病患者提供全 部肠内营养:咀嚼和吞咽困难,食道梗阻,中风后意识丧失,恶病质、厌食或疾病康复期, 糖 尿病合并营养不良, 不含牛奶蛋白, 适用于对牛奶蛋白过敏的患者。
肿瘤型: 瑞能: 肠内营养乳剂(TPF T ) , 本品是高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的肠 内全营养制剂, 同时含有膳食纤维、维生素、矿物质、微量元素,适用于营养不良的肿瘤 患者, 包括恶病质、厌食症、咀嚼及吞咽障碍等病症。

6 肠内营养药的给药途径口服是肠内营养最理想的给药途径, 但实际上,有很多患者由于多种原因无法进行口服, 所以多数患者通常采用管饲途径给予肠内营养。选择管饲途径时, 应考虑要满足肠内营养的需要, 置管方式尽量简单方便, 尽量减少对患者的损害, 使患者感到舒适和利于长期带管等方面问题。管饲途径按照是否有创可分为两大类, 即无创置管和有创置管。

6.1主要指经鼻胃途径放置导管, 根据病情的需要,导管远端可放置在胃、空肠中。鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养简单易行, 是临床上使用最多的途径,适用于无法经口 进食或经口进食不足, 需短时间进行肠内营养支持的患者。鼻胃管或鼻空肠管留置胃肠道时间最长可达4 -6周。

6.2 有创置管技术
根据创伤大小, 又可分为微创 (如经内皮镜下胃造口术 )和外科手术下的各类造口术。胃造口或空肠造口是将导管经造口直接置入胃或空肠内进行喂养的一种方式。

7肠内营养药的临床应用肠内营养已经成为临床上治疗多种疾病和改善临床症状的一种必不可少的手段之一。 目前认为当患者因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法经口和或不愿经口摄食, 或摄入的食物不足以满足生理需要, 且胃肠道具有一定功能时, 均可采用肠内营养。不能通过口服获得足够营养或是营养不良的患者使用肠内营养可以改善预后, 并可缩短病程 。因此肠内营养制剂在临床上应用比较广泛, 特别是在消化道手术、危重患者及老年患者的治疗中, 发挥了重要作用。

8 肠内营养药临床应用中常见的并发症及防治肠内营养与肠外营养相比更加安全有效, 但在应用过程中也会出现并发症, 主要包括机械性、感染性、胃肠性和代谢性四个方面。虽然肠内营养的并发症相对较易处理 , 但如果处理不当, 也会影响临床治疗效果, 增加患者不必要的痛苦。所以应当重视肠内营养的并发症, 及早预防, 使患者的治疗取得最佳效果。在临床应用时，EN制剂的选择需要根据患者的疾病情况来选择合适的EN制剂。如果患者胃肠道的功能正常，应选用整蛋白配方，否则选用要素配方（氨基酸型、短肽型）；如果患者有某些特殊的饮食限制或有其他营养需求，则可给予疾病特异型配方或小儿配方。

8. 1 机械性并发症
主要指喂养导管堵塞,堵塞最常见的原因是残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔内 。所以通常应选择颗粒小、混悬性好、沉淀少或无沉淀的肠内营养制剂或按说明比例配置, 使用前有些制剂可用纱布过滤3。

8. 2 感染性并发症

主要指在给予肠内营养过程中,营养液误吸或营养液在胃内潴留反流入气道所致的吸入性肺炎,为肠内营养的严重并发症之一。临床上表现为突发呼吸困难、发热及心率加快, 胸部X线可见肺叶斑片状阴影或浸润影。因此在输入肠内营养液时, 需注意检查胃潴留情况, 一旦胃潴留液> 100 ml, 应暂停营养液输入2-4 h, 然后逐步调整输入量并注意复查。

8. 3 胃肠性并发症

肠内营养过程中胃肠性并发症最常见, 主要表现为腹胀、恶心、呕吐、 腹泻等症状。 由于危重患者胃肠蠕动功能下降, 肠内营养液气味难闻、渗透压高、脂肪比例含量过高、 肠腔内脂肪酶缺乏、脂肪吸收障碍、患者乳糖不耐受、营养液输注速度过快、营养液温度过低等原因均可引起此类并发症。一旦发生胃肠道并发症, 应先查明原因, 祛除病因后症状多能改善。
8.4 代谢性并发症

主要表现为高血糖。危重患者多数存在应激性高血糖, 因此在使用肠内营养时更易并发高血糖。如果忽视高血糖的控制, 将不利于患者的恢复, 严重者还会发生呼吸衰竭 , 这类患者可给予外源性胰岛素使血糖维持在正常水平。当然也应避免低血糖的发生4。