[科普中国]-下丘脑-垂体病变

下丘脑-垂体系统在维持人体内环境稳定和神经-内分泌功能方面起着十分重要的作用。该系统与机体的水电解质代谢平衡、摄食、生殖、免疫、行为、心理和衰老等生命活动关系密切，其调控相当复杂。当发生下丘脑-垂体病变时，常可出现多样性的临床表现，如水电解质紊乱、摄食异常、体温调节障碍、生殖功能下降、生长发育异常等，从而影响患者的生活质量及生存期。下丘脑-垂体系统疾病为临床诊疗的疑点及难点之一。

病因细菌或病毒感染、先天发育异常、颅内占位性病变、自身免疫性疾病、颅脑外伤、肿瘤、血管损伤、垂体切除或垂体柄离断、放疗性损伤等。下丘脑-垂体系统疾病的病理基础在于下丘脑和垂体均可分泌作用于全身多个靶腺的多种激素，从而参与机体的水电解质代谢平衡、摄食、生殖、免疫、行为、心理和衰老等各种生命活动有关。

1.下丘脑可以分泌多种促垂体激素释放激素、垂体激素释放抑制因子、抗利尿激素、催产素等多肽，如下丘脑激素促甲状腺激素释放激素、促性腺激素释放激素、生长激素释放抑制素、促肾上腺皮质激素释放激素、生长激素、促黑激素释放因子（MRF）和促黑激素释放抑制因子（MRIF）、催乳素释放因子（PRF）及催乳素抑制因子（PIF）、抗利尿激素（ADH，也叫加压素）和催产素等。

2.垂体分为神经垂体和腺垂体，其中垂体前叶和中叶总称腺垂体，可分泌一系列蛋白质和多肽激素，如促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促黄体生成激素（LH）、促卵泡成熟激素（FSH）、催乳素（PRL）、生长激素（GH）、促黑激素（MSH）、促脂解素（LPH）、内啡肽等。

疾病分类1.病因分类

炎症、颅脑外伤、肿瘤、血管损伤、垂体切除或垂体柄离断、放疗性损伤等。

2.异常激素种类

引起垂体激素缺乏的疾病群、引起促性腺激素释放激素（GnRH）分泌异常的疾病群、引起催乳素分泌异常的疾病群、引起促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）分泌异常的疾病群。

3.根据年龄分类

早产儿和新生儿疾病（脑室内出血、细菌性脑膜炎、神经节瘤、血管瘤或者创伤等）；成年人疾病（营养性疾病、肿瘤、炎症等）。

临床表现下丘脑和垂体均可分泌作用于全身多个靶腺的多种激素，参与机体的水电解质代谢平衡、摄食、生殖、免疫、行为、心理和衰老等各种生命活动。依发生病变的部位及影响的内分泌功能会有多种多样的临床表现，如水电解质紊乱（高钠血症、尿崩症）、摄食异常（厌食或体重下降）、体温调节障碍（高热或低体温）、生殖功能下降、生长发育异常、意识改变、嗜睡、运动功能减退，甚至精神错乱和严重记忆障碍等。

检查1.激素测定

间接测定垂体激素、抗利尿激素测定、血管加压素（AVP）检测等。

2.垂体功能储备试验

可辅助进行定性诊断。

3.影像学检查

（1）MRI是下丘脑-垂体病变定位诊断的重要依据。

（2）CT发现颅内钙化或鞍底骨质病变优于MRI。

（3）奥曲肽扫描可辅助垂体占位的定位诊断。

（4）PET检查有助于早期诊断垂体损伤和功能减退。

诊断因本病种类繁多，临床表现多样，故诊断需遵循定性、定位、病因的诊断流程。

1.定性诊断

需要明确激素是否分泌异常，并且要结合临床表现及实验室检查。

大部分病例需要在临床表现的基础上，通过间接测定垂体激素、垂体功能储备试验进行定性诊断，抗利尿激素测定（正常血浆抗利尿激素为1～5mU/L，尿抗利尿激素为10～60mU/L）对于明确中枢性尿崩症的诊断有一定的价值，在禁水试验中动态观察AVP的水平更具有参考意义。

2.定位诊断

需通过临床表现、激素水平分析及影像学检查确定。

（1）临床表现①下丘脑视前区受损有自主神经功能障碍，前部视前区受损时有高热。②下丘脑前部受损时有摄食障碍的表现。③下丘脑前部、视上核、视旁核受损时伴有中枢性特发性高钠血症、尿崩症或AVP不适当分泌综合征。④下丘脑腹内侧正中隆突受损时有性功能减退，以及促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、PRL分泌异常或尿崩症表现。⑤下丘脑中部外侧区受损时有厌食或体重下降。⑥下丘脑腹内侧区受损时伴有贪食、肥胖和性格改变。⑦下丘脑后部受损时常有意识改变、嗜睡、运动功能减退和低体温。⑧乳头体和第三脑室受累时常有精神错乱和严重记忆障碍。⑨约10%的女性与60%的男性性早熟的病变部位在上丘脑后部第三脑室底部或正中隆突。

（2）激素水平分析通常通过单次垂体激素水平测定无法明确病变部位在下丘脑或垂体，可间接采用生物合成促垂体激素释放激素刺激试验进行分析，若刺激后垂体激素分泌水平明显升高，多提示病变部位位于下丘脑，刺激后垂体激素分泌水平无高峰出现，垂体受累的可能性较大。

（3）影像学检查

1）MRI能够显示垂体及其周围软组织结构，可区分视交叉及蝶鞍隔膜，显示脑血管及垂体占位是否侵犯海绵窦，以及垂体柄是否中断或受压，在下丘脑-垂体病变的定位诊断中占有重要地位。例如部分中枢性尿崩症患者可发现垂体柄增粗。

2）CT对于钙化或鞍底骨质病变的显示优于MRI，可发现颅内的异位钙化，如颅咽管瘤的钙化等。

3）奥曲肽扫描在垂体占位的定位诊断中有一定的价值。

4）PET检查能够提供垂体血流灌注以及氨代谢情况，有助于垂体损伤的早期监测及垂体功能减退的早期诊断。

5）注意事项由于下丘脑体积小，且部分疾病无明显的形态异常，因此其病变很难通过目前的影像学检查发现或明确，从而发生漏诊或误诊，如生殖细胞瘤、早期的松果体瘤，需要长期的随访才能发现异常。

3.病因诊断

常见病因有肿瘤、炎症、先天发育异常、基因突变，一般结合临床表现、辅助检查进行病因诊断。

（1）细菌或病毒感染多存在感染的症状。除常规检查外，脑脊液分析可能提高诊断率，如脑脊液常规检查发现白细胞数增高、脑脊液生化异常可能对炎症病变具有一定的诊断价值。

（2）先天发育异常在新生儿或儿童期、青春期发病，如垂体柄中断综合征表现为生长发育迟缓，Kallmann综合征表现为嗅觉减退、青春期无性发育。

（3）颅内占位性病变可有颅压升高。松果体区激素分泌性生殖细胞瘤患者脑脊液人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、甲胎蛋白（AFP）升高。松果腺母细胞瘤细胞容易脱落，发生脑脊液内种植，如果脑脊液脱落细胞检查发现病理细胞，即可明确诊断。

（4）自身免疫性疾病抗垂体细胞抗体对自身免疫性疾病的诊断具有一定的参考意义。

（5）垂体异常对于影像学检查仅表现为垂体柄增粗的患者，可考虑经蝶窦取材进行垂体活检以明确病因，但对于下丘脑病变则很难取到病理进行病因诊断。

（6）基因检测是先天或遗传性基因突变疾病病因诊断的有效手段，如Kallmann综合征由KAL基因突变引起，垂体柄中断综合征可发现HESXl、LHX4、OTX2、SOX3、PROKR2等基因突变等。

治疗下丘脑-垂体病变的治疗需要根据病因确定治疗方案。

1.由于基因突变或遗传性疾病导致下丘脑-垂体功能减退

靶腺激素替代或补充下丘脑-垂体激素是唯一有效的对症治疗。大部分下丘脑激素提取及人工合成存在困难，但也有部分应用于临床，如GnRH类似物、去氨加压素等。但在激素补充或替代治疗中，如何使替代方案更接近生理状态，提高治疗效果，仍是临床治疗中面临的问题。

2.肿瘤

如生殖细胞瘤、松果体瘤，放疗具有很好的疗效。对于联合应用化疗、放疗等多种治疗方案是否能取得良好疗效，仍缺乏大样本的临床研究。

3.注意事项

在治疗过程中缺乏长期随访，这是下丘脑-垂体疾病诊疗中需要注意的问题。