维生素D再次被推到了争议的风口浪尖，它到底有没有那么神奇？

近年来，维生素D似乎已经成了“万能灵药”。过去十几年间，维生素D在心血管疾病、2型糖尿病、肥胖、恶性肿瘤，乃至痴呆、自身免疫性疾病的预防和治疗中都有了一席之地，甚至在心情抑郁的时候都需要多吃两粒维生素D胶囊压压惊。

然而，今年有多项长期随访的大型随机临床试验结果出炉——

2019年6月《美国医师学会杂志》发表了一项纳入8万多名患者随访了8年的研究，结果显示，补充维生素D并不能预防心脏病、脑梗和恶性肿瘤的发生。[1]

2019年8月《新英格兰医学杂志》的一项研究结果显示，补充4100 IU/d维生素D，持续2.5年并不能预防糖尿病前期进展为糖尿病。[2]

2019年8的《美国医师学会杂志》报告的研究显示，在钙摄入充足的基础上，补充4000 IU/d和10000 IU/d维生素D与仅补充400 IU/d相比，多补充反而会造成骨密度降低，可能是过多的维生素D反而造成了骨质吸收。[3]

维生素D再次被推到了争议的风口浪尖，它到底有没有神奇的作用呢？作为普通老百姓，更实际的问题是维生素D该不该补，该怎么补？为此，我们特邀北京协和医院内科郑西希为您解疑。

1 人体所需的维生素D主要来自哪里？

维生素D的主要来源有三个：

（1）皮肤在紫外线照射下合成

（2）食物

（3）膳食营养补充剂

在这三种来源中，食物并非维生素D的主要来源。在天然食物中，含有维生素D的并不多，仅有几种含维生素D的食物，如鱼类、蛋黄、蘑菇和添加有维生素D的牛奶。而皮肤在紫外线照射下合成的维生素D才是我们身体中维生素D的主要来源。

2 维生素D有何作用？

早在20世纪初营养学家们就发现缺乏维生素D的儿童会得佝偻病，成人会得骨软化。

更多研究使人们逐步认识到维生素D在骨骼生长中的重要作用。活化之后的维生素D可以促进人体对钙和磷的吸收，而钙和磷是让骨骼变硬的组成骨质的重要成分。如果没有维生素D，食物中的钙吸收率仅有10%-15%，而磷吸收率仅有60%[4]。

另外，维生素D会和身体中调节骨质形成和吸收的其他激素相互作用形成复杂的调节网络。比如在缺乏维生素D的时候，甲状旁腺激素会增加，过高的甲状旁腺激素会造成骨质吸收和骨质破坏，也会让人的骨骼变得脆弱。骨质疏松会造成容易摔倒、骨折，这些对于老年人来说可能是致命的。如果能够减少这些情况则会极大的提高老年人的生活质量，减少医疗花费。

3 为什么维生素D“备受青睐”？

首先，维生素D有一个与众不同之处，它不只简单地参与一两个化学反应，它的化学结构与糖皮质激素等甾体类激素非常相似。

维生素D是一种脂溶性的物质，可以穿透由脂质做的细胞膜和核膜进入细胞核的内部，直达细胞的司令部，通过调节细胞的基因表达，达到调控细胞生长、分化、凋亡的作用。

人体大部分器官组织细胞都含有维生素D的受体，很多细胞甚至具有可以将维生素D转化为活性维生素D的能力。体外的细胞实验发现维生素D可以调控200多种基因的表达，其中包括可以促进胰岛细胞分泌胰岛素，帮助免疫细胞对抗感染，控制恶性细胞增生。

此外，很多观察性研究发现，同健康人群相比，肥胖的人、肿瘤患者、心血管疾病患者、心衰患者的血维生素D水平更低[5]。

还有研究发现，日照时间短的高纬度国家，自身免疫性疾病（如多发性硬化）以及抑郁等情绪病的发生率更高[6]。

因此人们很自然地猜想，维生素D是不是和这些慢性疾病以及免疫疾病的发生相关？医生们则更进一步设想，是不是可以通过补充维生素D来预防或治疗这些疾病？

就这样，维生素D由单纯对骨骼有益处变成了和慢性病、自身免疫病、甚至肿瘤和情绪精神疾病都相关的“无所不能”的维生素。

4 我们的维生素D在什么水平？

维生素D的水平是通过测定血中25羟维生素D得来的，因为它的半衰期长、比较稳定，可以反映身体中维生素D的储备情况。

美国医学研究所（Institute of Medicine）所公布的维生素D水平 ：

• 维生素D缺乏：小于12 ng/ml

• 维生素D不足：在12-20 ng/ml之间

• 维生素D充足：大于20 ng/ml

• 维生素D过量或中毒：大于100 ng/mL

• 国际骨质疏松协会2010年的声明认为，维生素D最好能在30 ng/ml之上。

实际上，在医学界除了公认过低（小于12 ng/ml）的维生素D水平对身体有害之外，对于什么样的维生素D水平最适合并没有统公认的标准。但是维生素D的水平并不是越高越好，最利于钙吸收的维生素D水平大约在20-30 ng/ml。

那么，我们的维生素D水平到底在什么水平呢？

研究显示我国人群维生素D平均水平在20-30ng/ml之间，按照小于30ng/ml的标准确实有很多人维生素D不足。

维生素D缺乏及不足不仅是咱们一个国家的问题，美国全国营养调查显示在2005至2006年美国人平均血维生素D水平是22.4ng/ml，年龄越大的人血维生素D的水平更低[7]。

欧洲5万多人的研究显示，维生素D缺乏（＜12ng/ml）的比例有13%，而维生素D不足（＜20ng/ml）的比例高达40.4%[8]。

5 为什么会缺乏维生素D？

最主要的原因之一是“晒得少”。

因为大部分维生素D来自于紫外线照射皮肤。四肢露出来晒5-10min太阳所获得的维生素D约为3000 ID，相当于吃150个鸡蛋黄，或喝30杯牛奶，或吃1斤野生深海三文鱼。

因此，可以说，导致维生素D不足的主要原因都和不想晒、不能晒、晒不着相关。

6 哪些因素会影响日晒及维生素D的合成？

（1）肤色和人种。肤色和人种会影响皮肤吸收紫外线的能力。肤色越深越不容易吸收紫外线，所以作为黄种人的我们，就比白种人更不容易合成维生素D。

（2）纬度。生活的纬度会影响日照时间。生活在高纬度的欧洲人群，一年到头接受日照的时间相对短，若所处极夜，则更容易缺乏维生素D。

（3）年龄。年龄增大，皮肤合成维生素D的能力会下降，70岁以后，皮肤合成维生素D的能力仅是年轻时的1/4。

（4）工作因素、身体因素。加拿大一项关于不同职业的人群维生素D水平的研究中，需要倒班上夜班的人群维生素D缺乏比例高达80%，坐办公室的人群维生素D缺乏比例为78%，而户外工作的人群维生素D缺乏比例只有48%。

其中，需要倒班白天也没有时间外出锻炼的住院医生，平均血维生素D水平只有17.6ng/ml，所以医生的健康状况也是堪忧的[9]。

有些平时不爱出门，出门还要防晒、打伞把自己裹得严严实实的人所获得的维生素D也会较少。

肥胖的人因为维生素D会有一部分溶解在脂肪里，血维生素D水平偏低。

因此维生素D水平高和户外活动多是有直接关系的，最好的补充维生素D方法就是多晒太阳少吃药。但对于大于70岁的老年人、户外活动非常少的人群、有基础疾病特别是肾脏疾病的人群，则应另言论之。

7 维生素D需要补吗？多少为宜？

由于维生素D不足的普遍存在，因而很多国家的人都在补维生素D，但维生素D并非越多越好。

据统计，美国3%的成人服用每日大于4000IU位的维生素D补充剂，远远超过了每日摄入推荐量，这样并非合适之举。

国际推荐维生素D摄入量为成人约600IU/d，大于70岁的老年人推荐摄入800IU/d，预防骨质疏松者可保证补充摄入1000IU/d。

2018年第2期《协和医学杂志》中发表《维生素D及其类似物临床应用共识》，也有提到，就骨质疏松症的防治而言，不建议患者常规单次补充超大剂量(>500 000 IU/年)的普通维生素D，有研究显示其可导致老年人跌倒风险升高。

8 维生素D会不会过量？

答案是肯定的。维生素D是一种脂溶性物质，难以通过尿液排出，会贮存在脂肪组织里，所以摄入大量的维生素D会导致维生素D过量。

急性维生素D过量会导致恶心、呕吐、厌食、便秘、肌肉无力。

长期维生素D过量会导致血钙过高，继而出现肾结石、钙还会在重要组织（包括心脏和肺脏）中沉积导致疾病。

每日摄入10000 IU以上会导致急性过量，而长期的每日推荐上限是4000 IU，超过这个剂量可能会导致慢性过量。

补充的量不需要太多，有很多补充维生素D的补充剂一粒的含量是800-2000 IU，推荐使用方法是每日吃1-2粒，这样的维生素D量就会过多。

因此，特别提醒您，在补充维生素D的时候一定要注意看清药物含量。

9 补维生素D会使人更健康吗？

虽然有很多观察性的研究发现，心血管疾病得病少的人、得肿瘤少的人体内维生素D水平更高。但是从“身体更好的人维生素D水平充足”到“补充维生素D可以预防心梗、治疗癌症”，这中间还差着很多步。维生素D水平低可能和一些疾病相关，并不能代表增加补充维生素D可以治愈这些疾病，心血管疾病和肿瘤本身是复杂的多因素疾病，不可能有一种万能的药物治愈所有的健康问题。

总之，我们可以说，维生素D水平高可能是健康状态好的一种反应，其仅能说明健康的人维生素D高，但对于患有疾病的人来讲，无法通过补充维生素D而使您变得健康。

参考文献：

1.Mahmoud Barbarawi, MD1,et al.Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Disease Risks in More Than 83 000 Individuals in 21 Randomized Clinical Trials A Meta-analysis，June 19, 2019.

2.Anastassios G. Pittas, M.D.Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes.August 8, 2019.N Engl J Med 2019; 381:520-530.DOI: 10.1056/NEJMoa1900906

3.Burt LA, et al., (2019). Effect of high-dose vitamin D supplementation on volumetric bone density and bone strength. JAMA, 10.1001/jama.2019.11889.

4.Jonathon LM, et al.DO IT Trial: vitamin D Outcomes and Interventions in Toddlers –a TARGet Kids! randomized controlled trial.Am J Clin Nutr 2004;80:Suppl:1689S1696S.

5.Daraghmeh, Ahmad H.Evidence for the vitamin D hypothesis: the NHANES III extended mortality follow-up.Atherosclerosis. 2016 Dec;255:96-101.

6.N Engl J Med 2007;357:266-81.

7.Estimation of total usual calcium and vitamin D intakes in the United States. J Nutr 2010;140:817-822.

8.Am J Clin Nutr. 2016 Apr; 103(4): 1033–1044.

9.BMC Public Health. 2017 Jun 22;17(1):519. doi: 10.1186/s12889-017-4436-z.

本期《协和医学杂志》健康科普行动专栏主创

郑西希

作者简介

郑西希

医学博士，北京协和医院医师，毕业于协和医学院，公众号“西希营养学”的创作者。是一个有着一枚吃货的心和一个医生的学术控的医学女博士，在临床工作和生活中遇到很多关于营养的问题，答案真真假假难以分辨，所以致力于通过微信的平台，用原创的图画和文字，向大众讲述实用而靠谱的营养学知识。

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