[科普中国]-专家指导：炎症性肠病患者网上问诊注意事项

疫情防控期间，很多炎症性肠病（IBD）患者会选择在网上询问病情。

网上咨询，医生不能面诊，只能完全依赖患者提供的信息来进行诊断，因此医生对患者提供的信息要求会比较高。但是许多患者常常无法清楚地描述自己的病症情况，例如，关键症状一带而过，既往诊治情况不清晰等。如果患者提供的信息不全面、不准确，则很可能会误导医生，造成判断错误，延误病情。

那么，如何正确描述病情，向医生准确提出自己需求呢？北京大学第三医院消化科副主任医师、中华医学会消化病学分会第九届委员会青年委员会委员李军对网上问诊的关键步骤进行梳理。

北京大学第三医院消化科副主任医师、中华医学会消化病学分会第九届委员会青年委员会委员李军

李军表示，网上问诊需要大家提供的内容与平时医生问诊时提供的内容基本相同，主要分为主诉、现病史、既往史和过敏史、家族史、辅助检查等几个方面。

1.主诉：简单来说，就是向医生说清楚本次咨询想解决的主要问题，主诉应该包括症状、发生症状的时间。“例如，最近有点便血，便血了大概一周时间，同时腹泻了1个月左右。”这样可以帮助医生做出准确判断，若判断方向不一样，医生思考的内容也就不一样。如果有多个症状，发生的时间也不一样，患者就要判断哪些症状是最困扰自己的，除了在主诉里说出主要症状和发生时间，还可以写上症状加重或复发时间等。

2.现病史：这是最重要的部分，主要指与本次咨询有直接关系的所有内容。例如，IBD患者的现病史就要包括从初次起病到现在的所有情况，最好包括以下内容：

（1）初次起病情况：症状（主要包括大便情况、腹痛、发热、以及其他症状）、时间，在哪家医院进行过诊治？做了哪些检查？诊断的是什么病（越全越好）？治疗过程中用了哪些药（最好提供药名）？每天服药剂量和频次？药物是否有效？以及病情缓解时，大便、腹痛等相关情况。

（2）从初次起病到最近病情变化的整体情况：复发次数、规律，病情缓解和加重时的大便情况、用药情况。如果用过激素、免疫抑制剂、生物制剂或做过手术一定要说明。此外，可以描述病情最重的一次发作的具体情况。

（3）本次发作的具体情况，包括复发可能的原因（减药/停药、饮食不当、劳累等），症状、发作时间、诊断和治疗情况。

3.既往史和过敏史、家族史：主要是自己同时患有哪些疾病，特别是需要服药的慢性病；一定要提供药物过敏史，避免医生在不知情的情况下推荐了过敏药物；家族史主要指家族中的重大疾病，比如恶性肿瘤等。

4.辅助检查：辅助检查能提供客观证据，对医生的帮助很大，如果有最近的检查，可以拍成照片一并提供给医生。一般而言，血、尿、便这些检查结果离问诊日期越近越好。特殊检查，比如肠镜、腹部CT可以提供最后一次的结果。如果以往有过就诊经历，可以提供最后一次的病历，这些都有助于医生快速、准确的判断病情。

李军补充，症状描写需要尽可能细致。她提到，医生很难通过只言片语来准确判断病情，所以，需要患者尽可能多提供细节。例如，描述腹痛时，最好说明位置、疼痛的性质（绞痛、隐痛、烧灼样……）、持续时间、每次发作时的诱因、是否有其他伴随症状等。“如果方便，IBD患者可以尽量提供大便中带有黏液脓血的照片，这样能让医生直观看到大便情况。问诊至少要提供大便情况、粘液脓血情况、腹痛、发热等几个基本要素。”李军说。

李军强调，病史描写需要客观、简洁、准确，患者需冷静地描述自己的情况，不要夸大或者淡化症状，更不要把自己想象中的、道听途说的事情夹杂在里面。“用‘一天大便5次’，比说‘拉得都要不行了’对医生更有帮助。”

“针对IBD老患者，千万不要对医生的记忆力抱有太高的希望，指望医生记得自己所有病症情况。”李军提醒，医生很难记住每个病人的情况，患者在咨询时，应把自己当做新病人，同时向医生简单说明以往就诊情况。

李军强调，在正常的门诊面诊中，医生会对患者进行查体，而这个环节在网上问诊很难实现，因此，医生对病史和辅助检查的依赖性会更高。李军建议，在咨询前，患者应先整理回顾自己发病以来的情况，找齐相关资料，提供尽量全面、准确的信息，这样，医生才能够提供更专业、准确的诊断意见。

特别鸣谢：中国科协推荐专家

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