[科普中国]-注射用磷酸氟达拉滨

注射用磷酸氟达拉滨，用于B细胞性慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者的治疗，这些患者至少接受过一个标准的包含烷化剂的方案的治疗，但在治疗期间或治疗后，病情并没有改善或仍持续进展。

成份本品主要成份：磷酸氟达拉滨
化学名称：9－β－D－阿拉伯酸－呋喃糖－2－氟腺嘌呤－5'－磷酸盐
化学结构式：

分子式：C10H13FN5O7P
分子量：365.2
辅料：甘露醇、氢氧化钠

性状本品为白色冻干块状物。

适应症用于B细胞性慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者的治疗，这些患者至少接受过一个标准的包含烷化剂的方案的治疗，但在治疗期间或治疗后，病情并没有改善或仍持续进展。

规格50mg

用法用量一般情况
· 儿童
磷酸氟达拉滨用于儿童的安全性和有效性还没有被确定。
· 肾功能不全
对肾功能不全患者的剂量应作相应的调整。肌酐清除率为30－70ml/min时剂量应减少达50%，且要严密监测血液学改变以评价药物的毒性。进一步的信息，请参见【注意事项】。如果肌酐清除率小于30ml/min。应禁用磷酸氟达拉滨治疗。
静脉使用
· 成人
磷酸氟达拉滨应在抗肿瘤治疗方面有经验的合格的医生监督下使用。
强烈推荐磷酸氟达拉滨只能静脉给药。还没有静脉旁给药引起重度局部不良反应的病例报导，但是必须避免意外的静脉旁给药。
推荐的剂量是每m2体表面积25mg磷酸氟达拉滨，每28天静脉给药连续5天。每个小瓶用2ml注射用水配制，每ml配制溶液中含有25mg磷酸氟达拉滨（参见【使用/操作说明】）。
将所需剂量（依据患者体表面积计算）抽入注射器内。如果是静脉推注，需再用10ml 0.9%生理盐水稀释；或者，如果是静脉输注，将抽入注射器内的所需剂量用100ml 0.9%生理盐水稀释，输注时间30分钟。
治疗持续的时间取决于治疗的效果及对药物的耐受性。
对CLL患者，磷酸氟达拉滨应一直用到取得最佳治疗效果（完全或部分缓解，通常需6个周期），然后方可停用。
【使用/操作说明】
配制好的磷酸福达拉滨必须在配制后8小时以内使用。磷酸氟达拉滨没有含抗菌防腐剂。必须小心操作以保证配制溶液的无菌。
· 处理和销毁
磷酸氟达拉滨不应由怀孕的人员处理。
应遵守正确的操作和销毁规程。应根据用于细胞毒药品的指导原则考虑其操作和销毁。任何溢出或废弃物可以通过焚烧销毁。
· 对于静脉内使用制剂的特殊说明
磷酸氟达拉滨应在无菌条件下加入灭菌注射用水配制，用于肠道外注射。当用2ml灭菌注射用水配制时，固体块应在15秒内完全溶解。每毫升最终溶液将含有25mg磷酸氟达拉滨，25mg甘露醇和调整pH值至7.7的氢氧化钠。最终产品的pH值范围为7.2～8.2。在临床研究中，曾用100ml或125ml 5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水稀释该产品。
操作和配制磷酸氟达拉滨溶液时应谨慎。推荐使用乳胶手套和防护眼镜以避免因小瓶破损或其他偶然的溢出而引起的暴露。如果溶液接触到皮肤或粘膜，应该用水和肥皂彻底清洗该部位。如果接触到眼睛，应该用大量的水彻底清洗。应避免吸入引起的暴露。

不良反应基于静脉内使用磷酸氟达拉滨的经验，最常见的不良反应有骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少和贫血），以及包括肺炎、咳嗽、发热、疲倦、虚弱、恶心、呕吐和腹泻在内的感染。其它常见的报告事件包括寒战、水肿、不适、周围神经病变、视力障碍、食欲不振、粘膜炎、口腔炎和皮肤皮疹。磷酸氟达拉滨治疗的患者中出现过严重的机会性感染。已经有引起死亡的严重不良事件的报导。
在下表中按照MedDRA系统器官分类对不良事件进行了报告。它们的发生频率是依据临床试验的资料，而没有考虑与磷酸氟达拉滨的因果关系。罕见不良反应的发现主要来自上市后经验。

这里采用最适合MedDRA术语来描述所列的各种反应。同义语或相关的情况未列出，但也应该予以考虑。ADR术语的表达方式依据MedDRA 9.1 版。

禁忌禁用于对本品或其所含成份过敏的患者，肌酐清除率小于30ml/min的肾功能不全患者和失代偿性溶血性贫血的患者。
妊娠及哺乳期禁用磷酸氟达拉滨。

注意事项· 神经毒性
在急性白血病患者的剂量范围研究中，发现使用高剂量的磷酸氟达拉滨与重度的神经作用相关，包括失明、昏迷和死亡。症状出现于最后一次用药后21天至60天。在静脉内应用约比推荐治疗剂量高4倍的磷酸氟达拉滨(96mg/m2/天，5－7天)的患者中，36%出现了重度的中枢神经系统毒性。而在接受CLL和Lg-NHL推荐剂量范围治疗的患者中，重度的中枢神经系统毒性罕见（昏迷、癫痫和焦虑不安）或少见（意识模糊）。
在上市后的使用经验中，报告的神经毒性发生时间可早于或晚于临床试验中神经毒性的发生时间。
还不清楚长期使用磷酸氟达拉滨对中枢神经系统的作用。但是在一些相当长时间治疗的研究中（使用时间长达26个疗程），患者仍能够耐受推荐的治疗剂量。应该严密观察患者的神经系统不良反应的征象。
· 健康状况差
对于健康状况差的患者，使用磷酸氟达拉滨应谨慎，并且在给药前应认真权衡利弊。这一点尤其适用于那些严重骨髓功能障碍（血小板减少、贫血、和/或粒细胞减少）、免疫缺陷或有机会性感染病史的患者。对于发生机会性感染风险最高的患者应考虑预防性治疗（参见【不良反应】）。
· 骨髓抑制
用磷酸氟达拉滨治疗的病例中有报导严重的骨髓抑制，主要是贫血、血小板减少和中性粒细胞减少。在实体瘤患者的Ⅰ期临床研究中发现，粒细胞数目降到最低计数的中位时间是13天（范围是第3－25天），血小板是16天（范围是第2－32天）。大多数患者的治疗前基础造血功能有损伤，可能是疾病本身所致或是以前用骨髓抑制药物治疗的结果。可以看到骨髓抑制的累积效应。虽然化疗引起的骨髓抑制往往是可逆的，应用磷酸氟达拉滨时仍需要严密的血液学监测。
磷酸氟达拉滨是一种可能有明显毒副作用的有效的抗肿瘤药物。应严密监测用药患者的血液系统和非血液系统毒性征象。推荐定期检测外周血细胞计数，以了解贫血、粒细胞减少和血小板减少的进展。在成年患者中有多例三系骨髓再生不良或发育不全从而导致全血细胞减少症，有时可导致死亡的报告。在所报告的病例中有临床意义的细胞减少持续的时间约为两个月至一年。这些事件在过去进行过或未经治疗的患者中都有发生。
· 疾病进展
在CLL患者中常见报导疾病进展和转化（例如Richter's综合征）。
· 输血相关的移植物抗宿主病
接受磷酸氟达拉滨治疗的患者在输注未经照射处理的血液后，已经发现与输血相关的移植物抗宿主病（GVHD）（由输入的具有免疫活性的淋巴细胞对宿主的反应）。有报告这种病的死亡率非常高。因此，为了将输血相关移植物抗宿主病的风险降到最低，正在受或已经接受磷酸氟达拉滨治疗的患者，在需要输血时应该只接受照射处理过的血液。
· 皮肤癌
一些患者在接受磷酸氟达拉滨治疗期间或治疗后，加重的或突然加重的既往的皮肤癌与新发生的皮肤癌均有报道。
· 肿瘤溶解综合征
在负荷大肿瘤的患者中有出现该综合征的报导。因为磷酸氟达拉滨可以早在治疗的第1周就诱发这一综合征，所以对这种合并症的高危患者应采取预防措施。
· 自身免疫现象
有报告，不论有无自身免疫疾病既往史或Coombs试验的结果如何，在磷酸氟达拉滨治疗期间或治疗后，会出现威胁生命，有时甚至致死的自身免疫现象（如自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少、血小板减少性紫癜、天疱疮、Evan's综合征）。大多数经历过溶血性贫血的患者在再次接受磷酸氟达拉滨治疗后出现溶血性病程的复发。
应该严密监测接受磷酸氟达拉滨治疗的患者出现溶血的征象。
一旦发生溶血，建议中断磷酸氟达拉滨的治疗。输血（血液经照射处理，见上述）和应用肾上腺皮质激素制剂是治疗自身免疫性溶血性贫血最常用的方法。
· 肾功能减低
血浆中主要代谢产物2F－ara－A的机体总清除率与肌酐清除率相关，提示肾脏排泄途径对此化合物清除的重要性。肾功能减低的患者的总暴露量（2F－ara－A的AUC）升高。对于肾功能不全（肌酐清除率75岁）的数据有限，因此这些患者使用磷酸氟达拉滨时应慎重。

药物相互作用在一项临床研究中，磷酸氟达拉滨合用喷司他丁（脱氧柯福霉素）治疗CLL时，出现了致命性肺毒性，其高发生率不可以接受。因此，在使用磷酸氟达拉滨时不推荐合用喷司他丁。
双嘧达莫及其他腺苷吸收抑制剂可以减弱磷酸氟达拉滨的治疗效果。
临床研究和体外试验表明，磷酸氟达拉滨和阿糖胞苷联合使用可增加Ara-CTP（阿糖胞苷的活性代谢产物）在白血病细胞内的浓度和细胞外的量。对Ara-C的血液浓度和代谢率无影响。

药物过量高剂量的磷酸氟达拉滨与不可逆的中枢神经系统的毒性有关，表现为迟发的失明、昏迷和死亡。高剂量磷酸氟达拉滨还与骨髓抑制造成的重度血小板减少和粒细胞减少有关。
尚不清楚磷酸氟达拉滨过量的特效拮抗剂，治疗主要包括停用药物和支持治疗。

药理毒理· 药效学特性
注射用磷酸氟达拉滨含磷酸氟达拉滨，为抗病毒药阿糖腺苷的氟化核苷酸类似物，9－β－D－阿拉伯酸－呋喃基腺嘌呤（ara－A），可相对地抵抗腺苷脱氨基酶的脱氨基作用。
磷酸氟达拉滨被快速地去磷酸化成为2F－ara－A，后者可以被细胞摄取，然后被细胞内的脱氧胞苷激酶磷酸化后成为有活性的三磷酸盐2F－ara－ATP。该代谢产物可以通过抑制核苷酸还原酶、DNA聚合酶α、δ和ε，DNA引物酶和DNA连接酶从而抑制DNA的合成。此外，还可以部分抑制RNA聚合酶Ⅱ从而减少蛋白的合成。
虽然对于2F－ara－ATP的作用机理在有些方面还不十分清楚，推测主要是通过影响DNA、RNA和蛋白质的合成而抑制细胞生长，其中抑制DNA的合成是其主要作用。另外，体外研究显示，慢性淋巴细胞白血病（CLL）的淋巴细胞用2F－ara－A处理后，出现广泛的DNA断裂和以凋亡为特征的细胞死亡。
临床前安全性资料
· 全身毒性
在急性毒性研究中，高出治疗剂量两个数量级的单剂量磷酸氟达拉滨可以引起严重的中毒症状或死亡。与细胞毒药物所预测的一样，骨髓、淋巴器官、胃肠道粘膜、肾脏和男性性腺受到影响。在患者中，在接近所推荐的治疗剂量时(3-4倍)曾观察到重度副作用，其中包括重度神经毒性，并且部分可造成致命性的后果（见【药物过量 】）。
高于临界剂量的磷酸氟达拉滨多次给药后的全身毒性研究也在快速增殖的组织中显示出预期的作用。随着用药剂量和用药时间的增加，形态学改变加重，但是一般认为观察到的改变是可逆的。原则上，已有的磷酸氟达拉滨治疗经验表明，其在人体具有相似的毒理学特点，尽管在患者身上曾观察到其它的不良反应，例如神经毒性（见【不良反应】）。
· 胚胎毒性
对大鼠和兔进行的静脉内胚胎毒性研究的结果提示磷酸氟达拉滨可能具有胚胎致死性和致畸性，表现为骨骼畸形、胎儿重量减轻和胚胎植入后丢失。
鉴于与其它主要是干扰分化过程的抗代谢药物一样，在动物致畸剂量和人体治疗剂量之间只有很小的安全范围，因此注射用磷酸氟达拉滨的治疗使用与其对人体的致畸作用相对风险有关（参见【孕妇及哺乳期妇女用药】）。
· 潜在的遗传毒性，致肿瘤性
对磷酸氟达拉滨的研究发现，在姐妹染色体交换实验中其可引起DNA损伤；在体外细胞遗传学实验中其可引起染色体的异常；在小鼠体内微核实验其可增加微核率；但是在基因突变的实验和雄性小鼠的主要致死实验却是阴性结果。因此，磷酸氟达拉滨的致突变可能性主要表现在体细胞，而不是在生殖细胞。
已知的磷酸氟达拉滨在DNA水平的作用和致突变实验的结果，使人们有理由推测磷酸氟达拉滨有致肿瘤的可能性。由于注射用磷酸氟达拉滨治疗导致继发肿瘤风险增加的推测只能用流行病学资料加以证实，因此没有开展直接研究磷酸氟达拉滨致肿瘤作用的动物实验。
· 局部耐受性
静脉注射磷酸氟达拉滨的动物实验结果表明，在注射部位没有明显的局部刺激反应。甚至在注射部位不当的情况下，如静脉旁、动脉内和肌肉内注射含7.5mg/ml磷酸氟达拉滨的水溶液，也没有出现相应的局部刺激反应。
动物实验中，口服或静脉注射磷酸氟达拉滨后均观察到类似的胃肠道损害。这一发现支持磷酸氟达拉滨引起的肠炎是一种全身性作用的假设。

药代动力学氟达拉滨（2F－ara－A）血浆和尿液药代动力学
迄今已对静脉快速推注、短时间输注及继之连续静脉输注和口服磷酸氟达拉滨（2F－ara－AMP）后氟达拉滨（2F－ara－A）的药代动力学进行了研究。2F－ara－A在CLL和Lg－NHL患者中显示出相似的药代动力学特点。
在肿瘤患者中，没有发现2F－ara－A药代动力学和治疗疗效之间存在明确的相关性。出现的中性白细胞减少症和红细胞压积改变提示，磷酸氟达拉滨抑制造血的细胞毒性呈剂量依赖性。
· 分布和代谢
2F－ara－AMP是氟达拉滨（2F－ara－A）的水溶性前体药物，在人体内可以被快速定量地脱磷酸化为核苷酸2F－ara－A。另外一种代谢产物2F－ara－次黄嘌呤是调察到的狗的主要代谢产物，而在人体中仅仅观测到微量。
给CLL患者单次剂量输注2F－ara－AMP 25mg/m2持续30分钟，输注结束时，2F－ara－A达到平均血浆峰浓度3.5－3.7μM。输注第5个剂量后，相应的2F－ara－A浓度有中度的蓄积，输注结束时，平均血浆峰浓度达到4.4－4.8μM。在5天的治疗方案中，2F－ara－A血浆谷浓度增加了大约2倍。经过数个治疗周期后的2F－ara－A的蓄积可以被排除。高峰后水平下降分3个时相，初始相半衰期约为5分钟，中间相半衰期为1－2小时，终末相半衰期约为20小时。
通过2F－ara－A 药代动力学研究之间的比较得出，2F－ara－A平均血浆总清除率（CL）是79ml/min/m2（2.2ml/min/kg），平均分布容积（Vss）是83 l/m2（2.4 l/kg），个体间的数据差异很大。静脉注射以及口服磷酸氟达拉滨后，2F－ara－A血浆浓度和血浆浓度时间曲线下面积（AUC）增加均与药物剂量呈线性关系，而半衰期、血浆清除率和分布容积保持不变，与提示有剂量线性关系的药物剂量无关。
· 清除
2F－ara－A主要靠肾脏排出，静脉注射剂量的40－60%通过尿液排出。在实验室动物中用3H－2F－ara－AMP进行的药物总出入量实验发现，从尿液中可以完全回收放射性标记物。
· 患者特点
肾功能不全的患者出现总清除率下降，说明需要减少药物的剂量。人体血浆蛋白的体外研究显示，2F－ara－A没有显著的蛋白结合倾向。
哺乳
对大鼠静脉给药后获得的临床前数据证实磷酸氟达拉滨和/或其代谢产物可从母体血液转移至乳汁中。在一项围产/产后期发育毒性研究中，对孕晚期和哺乳期大鼠分别按1mg/kg/日、10mg/kg/日和40mg/kg/日静脉给予磷酸氟达拉滨。在产后第4天，高剂量组所产幼仔出现体重增加缓慢、发育能力减弱以及骨骼成熟延迟。但是，给药期也涵盖了产前发育晚期，应当对此加以考虑。（见“孕妇及哺乳期妇女用药”部分）。
三磷酸氟达拉滨细胞内药代动力学
2F－ara－A能被主动转运到白血病细胞内，在细胞内它首先被再磷酸化为单磷酸盐，随后是双磷酸盐和三磷酸盐。三磷酸盐2F－ara－ATP是细胞内主要的代谢产物，也是目前已知的唯一有细胞毒作用的代谢产物。CLL患者白血病淋巴细胞中的2F－ara－ATP浓度达峰中位时间是4小时，峰浓度差异显著，中位值约为20μM。白血病细胞内的2F－ara－ATP水平远高于血浆中2F－ara－A的峰值，这表明药物在靶位点蓄积。白血病淋巴细胞体外培养实验显示，细胞外的2F－ara－A暴露（包括2F－ara－A的浓度和培养时间）与细胞内2F－ara－ATP的浓缩呈线性关系。2F－ara－ATP从靶细胞清除的中位半衰期是15和23小时。

贮藏室温（最高温度30℃）存放。
妥善存放所有药物，勿使儿童接触和看见。

包装注射小瓶：无色，I型玻璃
瓶塞：丁基合成橡胶
封边盖：铝制，内外涂漆，聚丙烯有色塑料盖
1瓶/盒

有效期36个月

执行标准进口药品注册标准JX20090049

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