[科普中国]-心肌梗死

心肌梗死是急性、持续性缺血缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有白细胞数增高、发热、血沉加快，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见。

病因凡是能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力或精神因素，都可能使冠心病患者发生急性心肌梗死，常见的诱因如下：

1.过劳

做不能胜任的体力劳动，尤其是负重登楼，过度的体育活动，连续紧张的劳累等，都可使心脏的负担明显加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌短时间内缺血。缺血缺氧又可引起动脉痉挛，反过来加重心肌缺氧，严重时导致急性心肌梗死。

2.激动

有些急性心肌梗死患者是由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发的。据报道，美国有一个州，平均每10场球赛，就有8名观众发生急性心肌梗死。

3.暴饮暴食

不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后，国内外都有资料说明，周末、节假日急性心肌梗死的发病率较高。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。

4.寒冷刺激

突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。这就是医生们总要叮嘱冠心病患者要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季节急性心肌梗死发病较高的原因之一。

5.便秘

便秘在老年人当中十分常见，但其危害性却没得到足够的重视。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。所以这一问题必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。

临床表现约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或继往无心绞痛，突然出现长时间心绞痛。疼痛典型的心肌梗死症状包括：

1.突然发作剧烈而持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；

2.少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；

3.部分患者疼痛位于上腹部，误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；

4.脑卒中样发作可见于年龄大的患者。

5.全身症状：发热、白细胞数增高，血沉增快；

6.胃肠道症状：多见于下壁心肌梗死患者；

7.心律失常：见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；

8.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内发生，发生率为32%～48%，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。

检查1.心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。

2.心肌酶谱CPK、GOT、LDH升高，最早（6小时内）增高为CPK，3～4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续1～2周。其中CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。

3.目前针对心肌坏死标志物心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB），出现了快速诊断的金标诊断试剂，作为心肌梗死突发时的最快速的辅助诊断，被越来越多的应用。

4.白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

诊断根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清心肌酶的动态演变，可作出正确诊断。非Q波梗死则依据心电图S-T衍变及血清酶的动态衍变来诊断。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，要想到本病的可能。

治疗急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早住院，并加强入院前就地处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。

1.监护和一般治疗

急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，监护3～5日，必要时监测肺毛楔入压和静脉压；低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅，1周下床活动，2周在走廊内活动，3周出院，严重者适当延长卧床与住院时间。

2.镇静止痛

用吗啡或杜冷丁肌注，4～6小时可重复一次。烦躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或静脉注射。

3.调整血容量

入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入平衡。

4.缩小梗死面积

溶栓治疗：重建血运，心肌再灌注。发病6小时内，有持续胸痛，ST段抬高，且无溶栓禁忌证者，可选用尿激酶或链激酶加入生理盐水30分钟内滴入，继用肝素抗凝治疗3～5天。如有条件亦可采用冠状动脉内溶栓；硝酸甘油：该药能直接扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加侧支循环，缩小梗死面积；发病最初几小时，β阻断剂能降低心肌耗氧量，缩小梗死面积；倍他乐克视病情调整用量。硫氮唑酮用于非Q波心肌梗死的早期治疗。

5.抗心律失常

利多卡因预防性用于易产生室颤、发病6小时内的初发年轻患者；一旦发现室性早搏或室性心动过速（室速），立即用利多卡因静脉注射，早搏消失后，可持续静脉点滴；发生室颤，尽快采用非同步直流电除颤。室速疗效不满意时，也应及早采用同步电复律；对缓慢心律失常，常可用阿托品肌肉注射或静脉注射；Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器；室上性快速心律失常，用洋地黄类、异搏定类药物不能控制时，可同步电复律。

6.急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治疗

肺水肿时首选硝普钠静脉点滴，同时用吗啡、速尿、西地兰，并须监测血容量、血压、心排血量及肺毛楔入压，心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明，如能维持血压，可加用硝普钠。有条件者用主动脉内气囊反搏术，可提高存活率。