[科普中国]-急性硬脑膜外血肿-

急性硬脑膜外血肿（acute epidural hematoma）是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见。多为单发，多发者罕见，但可合并其他类型血肿，构成复合型血肿，其中以外伤着力点硬膜外血肿合并对冲部位硬膜下血肿较为常见，脑内血肿少见。急性硬膜外血肿死亡率介于5%～25%之间。死亡原因并非血肿本身，而是脑疝发生后导致的脑干继发性损害所致。

硬膜外血肿可见于任何年龄患者，以15～40岁青壮年较为多见。儿童因颅内血管沟较浅且颅骨与脑膜粘连紧密，损伤脑膜动脉及脑膜剥离机会少，硬膜外血肿少见。

病因急性硬膜外血肿的常见原因是颅骨骨折致脑膜中动脉或其分支撕裂出血，于颅骨内板和硬膜之间形成血肿，典型的急性硬脑膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折患者，以额颞部及颞顶部最为常见。

临床表现硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。以幕上急性硬脑膜外血肿为例概述如下：

1.意识障碍

由于原发性脑损伤程度不一，这类患者的意识变化有三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类患者容易漏诊。②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类患者即所谓典型病例，容易诊断。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。

2.颅内压增高

随着颅内压增高，患者常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing's反应，出现血压升高、脉压增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

3.神经系统体征

单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果患者伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，患者则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则会引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。

检查1.颅骨X线平片

颅骨骨折发生率较高，约95%显示颅骨骨折。

2.CT扫描

表现为呈双凸镜形密度增高影，边界锐利，骨窗位可显示血肿部位颅骨骨折，同侧脑室系统受压，中线结构向对侧移位。

3.MRI

多不用于急性期检查，形态与CT表现相似，呈梭形，边界锐利，T1加权像为等信号，其内缘可见低信号的硬脑膜，T2加权像为低信号。

诊断根据病史、临床症状和影像检查资料可以确诊。

治疗急性硬膜外血肿的治疗，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。一般若无其他严重并发症且脑的原发损伤较轻者，预后均良好。死亡率介于10%～25%之间。实际上这类患者死亡的主要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致，因此，必须做到早期诊断、及时处理，才能有效地降低病死率。目前，CT扫描使早期诊断成为可能，CT可清晰显示血肿的大小、部位、脑损伤的程度等，使穿刺治疗部分急性硬膜外血肿成为可能，且可连续扫描动态观察血肿的变化，部分小血肿可保守治疗。

1.手术治疗

通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来，由于CT扫描检查的广泛应用，能够对血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，因此有些病例采用小骨窗方法治疗硬膜外血肿也获得成功。

（1）骨窗开颅硬膜外血肿清除术 适用于病情危急，已有脑疝来不及行影像学诊断及定位，直接送入手术室抢救的患者。可先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。术毕，硬膜外置橡皮引流条，分层缝合头皮。颅骨缺损留待2～3月后择期修补。

（2）骨瓣开颅硬膜外血肿清除术 适用于血肿定位明确的病例。

（3）钻孔穿刺清除硬膜外血肿 适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内高压，赢得时间，先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿。这种应急措施已用于院前急救或脑内血肿的引流。

但值得注意的是巨大硬膜外血肿和活动性出血的硬膜外血肿不宜采用小骨窗方法。

2.非手术治疗

急性硬膜外血肿，无论施行手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是伴有严重脑原发性损伤和（或）继发性脑损害的患者，决不能掉以轻心。

硬脑膜外血肿的保守治疗：适用于神志清醒、病情平稳的患者；CT检查血肿计量小于40ml，中线移位不超过1.5cm；无意识恶化、眼底水肿及新病征出现；非颅中窝或颅后窝血肿者。治疗措施应是在严密观察患者临床表现的前提下，采用脱水、激素、止血及活血化瘀药物治疗，如丹参、川芎等，并利用CT作动态监护，以保证安全。