[科普中国]-低分子肝素

低分子肝素是一种处方药，低分子肝素是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称。其药效学及药动学特性与普通肝素不同1。

一、简介肝素是一种广泛应用的抗凝剂，主要用于预防和治疗静脉血栓。尽管肝素应用于临床取得了良好的效果，但是也带来了很多不良反应，如出血、肝素引起的血小板减少症、过敏反应等。而低分子肝素具有注射吸收好、半衰期长、生物利用度髙、出血负作用少、无需实验室监测等优点，其在临床的应用不断扩大2。

二、特点1.由于分子量小，组分相对均一，皮下注射吸收比肝素快而规则，药动学特征更具可预见性，生物利用度90%，t1/2长于肝素，约4小时；

2.由于分子量小，与ATⅢ形成复合物后，与Xa结合选择性高，因而选择性抑制Xa活性（一分子Xa可催化大约1000分子凝血酶生成），而对Ⅱa及其他凝血因子作用较弱，不影响已形成的凝血酶，残存的凝血酶足以保证初级止血功能，所以抗血栓作用强，抗凝作用弱。

3.与肝素相比具有以下特点

（1）血小板减少症发生率低于肝素。

（2）低分子量肝素的活性/抗凝血活性的比值为2～4.0，而普通的肝素为1。出血发生率低于肝素，肾功能不良患者仍需要监测活化部分凝血激酶时间。

（3）骨质疏松发生率低于肝素。

三、药理作用肝素的抗凝作用一般认为主要通过2个方面:①对凝血酶的抑制作用；②对凝血活性因子Xa(FXa)的抑制作用。两者都依赖于肝素的戊糖结构与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的结合，经肝素结合的抗凝血酶-Ⅲ结合凝血酶和FXa的能力增强，其中肝素抗凝血酶的作用不但要求肝素与ATⅢ的结合，还同时要求肝素与凝血酶的直接结合，这就需要肝素分子有足够的长度(至少18个单糖的长度，分子量至少为5000D)，但肝素增强抗凝血酶-Ⅲ抑制FXa的作用不需要肝素与FXa直接接触，此种作用对肝素无最低分子量上的要求。低分子肝素由于片断较短，大部分分子长度均小于18个单糖长度，因此其抗凝血酶的作用远低于其抗FXa作用3。

研究表明肝素抗FXa与抗凝血酶的活性之比约为1，而低分子肝素抗FXa与抗凝血酶的活性之比为2～4。肝素的强大的抗凝血酶的作用是导致出血综合征的主要原因，由于LMWH主要表现为抗FXa作用，对抗凝血酶的作用较小，故在达到有效的抗凝作用的同时可以减少肝素所致的出血等不良反应，在临床应用上很有价值。

四、药代动力学低分子肝素的抗凝血因子Xa活性t1/2。明显长于普通肝素，体内t1/2约为普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。静注维持12h，皮下给药的生物利用度几乎达100%。1次/d即可，使用方便。

五、临床应用**1.**治疗不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛(UAP)是临床常见的急性冠脉综合征(ACS)临床表现之一，它是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一组急性心肌缺血状态，如不及时治疗，极易发展为急性心肌梗死(AMI)或心源性猝死。UAP的发病机制主要是由于冠脉内不稳定的粥样斑快继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血，斑块纤维帽出现裂痕，表面上有血小板聚集或刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛。

低分子肝素可与抗凝血酶Ⅲ结合，导致抗凝血酶Ⅲ的结构改变，从而加快对因子Xa的抑制作用，产生较强抗凝效果，有助于解除和减轻冠状动脉管腔阻塞，改善心肌缺血状况，而且还具有在体内不易消除，作用时间长；很少影响血小板功能，不减少其数目，灭活血小板表面凝血因子Xa的作用较强；几乎不与血管内皮细胞结合等特点。因此，在使用阿司匹林的基础上加用肝素能减少冠状动脉阻塞，改善冠状动脉血流，减少心肌缺血发生，最终减少UAP患者心肌梗死的发生率和病死率。一项关于低分子肝素钙联合阿司匹林治疗UAP的研究表明:对于UAP患者同时使用阿司匹林的基础上加用低分子肝素钙治疗对控制心绞痛发作有良好疗效，总有效率明显高于对照组，且显著减少UAP患者心肌缺血的发生率、缺血发作时间，心血管事件发生率较对照组明显减低，无严重出血，用药后血小板及活化部分凝血活酶时间(APTT)等指标无明显变化。因此应用低分子肝素钙联合阿司匹林等规范药物治疗UAP是安全有效的，值得临床推广3。

**2.**治疗深静脉血栓深静脉血栓(DVT)

可继发致命性的肺栓塞和远端下肢深静脉功能不全，被公认为一种严重的术后并发症。低分子肝素是预防DVT的常用药物。DVT多发部位为下肢深静脉，常见于老年人骨科大手术如全髋或全膝关节置换术后，也是老年患者致残致死的重要原因之一。

临床上有多种预防术后DVT发生的措施，其中主要分为机械措施(早期活动、弹力袜、足底静脉泵)和药物治疗(阿司匹林、低分子右旋糖酐、华法林、肝素等)。华法林可降低DVT发生率约60%，但和普通肝素一样需多次抽血检查凝血酶原时间并根凝血酶原时间调整用药剂量，不仅使用复杂，而且与许多药物有相互作用，其中华法林与非甾体抗炎药(NSAID)合用可使65岁以上患者胃溃疡出血的发生率增加约13倍，大大增加了老年患者术后发生应激性溃疡的潜在危险。低分子肝素抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加减少，使出血的不良反应减少40%；与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍。这些特性使低分子肝素无需改变剂量，每天1～2次，无需实验室监测。据国外多组临床研究报道，低分子肝素类药物可降低DVT的发生率至少70%，同时并不增加出血的发生率。

**3.**治疗进展型脑梗死

进展型脑梗死指缺血发病6h后，局灶神经功能缺损症状进行性加重。有文献报道进展型脑梗死的发生率较高，为20%～40%。主要发病机制是血栓继续发展或再生成，由于溶栓治疗严格时间窗和严格病例选择，使许多患者失去溶栓时机，此时抗血栓治疗可限制梗死灶向缺血半暗带扩展和维持这个区域血液而减少梗死面积。低分子肝素主要成分是D葡萄糖、胺残基、葡萄胺，具有抗血小板、抗FXa和FⅡa活性、促纤溶、延长抗血栓和神经保护作用，较低出血倾向及较少血小板减少等不良反应，从而被多数神经内科医生作为治疗和预防脑卒中可选药物。低分子肝素明显抗因子Xa活性，轻微抗凝活性、促进纤溶作用，可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解时间，抗栓作用强，增强内皮细胞抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞其他功能，故低分子肝素治疗进展型脑梗死更能有效抑制血栓形成和扩展。有实验表明，治疗组治疗后第1天神经功能开始改善，至第7天、第14天改善更明显；对照组至1周后有明显改善，2周后治疗组总有效率明显优于对照组。说明低分子肝素钙对防治进展型脑梗死是有益的。另外，因为低分子肝素钙对血小板及凝血酶原时间影响小，治疗过程中没有发生颅内出血及其他脏器出血等不良反应，所以临床应用是安全的。总之，低分子肝素钙治疗进展型脑梗死，能有效抑制血栓形成和扩展，较明显改善神经功能缺损，早期疗效显著，明显降低致残率。虽未见明显出血并发症，可能与梗死面积大小有关，临床上小梗死灶继发出血的确少见。

**4.**低分子肝素在介入治疗中的应用

在经皮冠状动脉介入(PCI)治疗中常规使用肝素，可减少动脉损伤部位及因使用手术器械造成的血栓形成，但普通肝素对患者抗凝效果差异大，需监测活化部分凝血活酶时间及活化凝血时间(ACT)以减少出血并发症，PCI每超过1h需追加普通肝素，且PCI术后4～6h才能拔除股动脉鞘管，卧床时间长，增加了迷走反应及周围血管并发症的发生率等。目前低分子肝素无论有效性还是安全性均高于肝素，并且在经皮冠状动脉介入后可立即拔除导管，因此在介入治疗中越来越多地使用低分子肝素。

**5.**低分子肝素的抗炎作用

低分子肝素已在非临床试验中展现了其有效的抗炎作用。

六、不良反应不良反应大致与肝素相同：

（1）药物治疗期间血小板减少；

（2）停药后血小板减少消除。严重患者血清中可检出药物依赖性血小板抗体，但敏感性不高而常呈假阴性。治疗的关键是:立即停用相关药物，严重病例可使用输注血小板、激素、丙球甚或血浆置换。

（3）偶见过敏反应。长期应用可致脱发、骨质疏松和自发骨折。