[科普中国]-溃疡病出血

溃疡病出血，出血的量与速度取决于被侵袭的血管的种类和内径、血管的舒缩状态，以及患者的凝血机制。毛细血管渗血，每天达到5～10ml，方可从粪便中测出潜血阳性。阳性可因饮食中的血红蛋白、肌红蛋白或来自植物中的过氧化物酶所造成。由于血红蛋白经肠管和细菌中酶的氧化作用产生正铁血红蛋白，而呈黑色。血转变为黑色，经过肠管的时间比出血的部位更起决定作用，一般须停留肠内达8小时以上。

病因无论是胃溃疡或十二指肠溃疡均可并发出血，尤其是大溃疡及深溃疡常易腐蚀溃疡基底部的血管而发生出血，幽门管溃疡及十二指肠壶腹后溃疡更易导致出血且出血后常不易止血。

临床表现溃疡病出血的临床表现，取决于失血的量与速度，出血是否还在继续，患者的年龄，有无贫血和脱水，及其精神状态。一般健康成人，出血量不超过500ml，可无任何症状。血容量可从组织液中在36小时以内得到恢复，但蛋白含量低，有血液稀释现象，红细胞与血红蛋白则须在2周内方能恢复。正常脾脏的储备量很小，不能起很大作用。失血量在1000ml以上，可出现心悸、恶心、软弱。超过1500ml，便可发生低血压。视出血的速度而有眩晕、昏厥和休克等不同的表现。如是在15分钟内丢失2000ml。则不可避免地出现深度休克，以至死亡。10小时内丢失循环量的一半，未经治疗的患者有10%死亡；如果是在24小时以上丢失同量的血，则很少发生死亡。失血量多，使血容量减少，回心血量减少，因此心排出量也减少。通过交感肾上腺素的作用，引起反射性血管收缩；主要是小动脉和静脉收缩，从而皮肤、骨骼肌和内脏的血流量减少，可使心排出量增加25%，以满足生命攸关中枢的血液供给。血管收缩有利于静脉回流，实际上是血液从静脉池转移到循环的动脉部分，以增加组织的灌注，是休克开始前代偿功能的表现，尤当出血缓慢时，代偿作用更加突出。因此在慢性出血，血压对出血量的估计并非良好指标，尤其是青年；舒张压比收缩压对反映血容量减少更有价值，但在高血压患者例外，其舒张压比正常血压的人容易维持。当血容量减少时，心率加快往往表现在动脉压下降之前，因此脉率的改变对失血可能提供更有意义的提示，不过脉搏受精神状态和快速输液的影响，中心静脉压是反映回心血流量的可靠标志，单位时间内尿排出量能反映组织灌注情况，但应该排除存在肾病和肾功衰竭时高排综合征的可能性。

低血容量性休克为大出血的主要表现，以脉快、收缩压低于10.7kPa(80mmHg)以下，四肢皮肤冷湿、苍白、呼吸浅而促、口渴、恶心、焦虑、神志不安为特征。组织灌注量不足，可导致尿少、细胞缺氧；无氧代谢产生大量丙酮酸和乳酸。在代谢性酸中毒的情况下，血管的紧张度逐渐消失，对内在的肾上腺素和去甲肾上腺素也渐失去反应，最后血管扩张，患者可因循环衰竭而死亡。

检查1.血象

血白细胞及中性粒细胞计数常有轻度增高，血红蛋白及红细胞计数下降(早期可不明显)。

2.血尿素氮

出血后，因肠源性尿素氮升高，可出现肠性氮质血症，如患者肾功能正常，则血尿素氮升高的程度可反映出血量的多少。

3.X线胃肠钡餐造影

对诊断溃疡病有70%～90%的准确性。但在休克状态下，患者不能站立或胃内存积大量血凝块时，不宜进行。一般主张病情稳定48小时以后再作此项检查，而且检查时不宜按压，钡剂存在胃肠中对动脉造影有碍观察其结果，应事先考虑。目前在诊断急性上消化道出血中已不作为首选检查方法，而选择急诊胃镜检查。

4.胃镜检查

阳性率可达80%～95%，在诊断上消化道出血方面比X线胃肠钡剂造影优越。胃镜检查不仅能看见病变的性质，而且可以看到活动或近期出血的可靠征象，即新鲜出血或渗血，病变区呈黑褐色底或附有凝血块。必要时，可在内镜下进行止血治疗。只要患者的血压稳定接近正常，消除患者的顾虑与紧张后，就在病床旁或手术台上进行。检查过程应轻巧、迅速。避免粗暴插镜动作。检查的时间应在出血后24～48小时内进行。否则一些浅表性黏膜病变如糜烂、浅溃疡、黏膜撕裂等，可由于部分或全部修复而失去诊断征象。检查前并不需要洗胃，若因积血影响观察，可于检查前经胃管用冰水洗胃。观察应该全面，不要满足于发现一处病变即作结论。需对食管、胃、十二指肠细致察看以后，再作出诊断，必要时可取活体做病理检查，但须警惕胃底部的静脉曲张有时呈灰色结节状隆起，然触之柔软有弹性，轻易取活检有引起严重出血危险。

5.选择性腹腔动脉造影

对急性上消化道大出血也有助于定位诊断，对慢性小量出血阳性率不高。有的医院以此作为首要诊断步骤，失败后再作钡餐或其他检查。

6.吞线试验

吞线试验方法简单，一般用普通白线，吞下一端后30分钟，取出后根据染血距门齿部位来判断出血所在。Pittman介绍荧光带试验，用以诊断上胃肠道出血；于咽下带子的一端后，静脉注射荧光素，然后拔出带子在紫外光下观察荧光素染血的部分，计算距门齿的长度而判断出血的位置。

7.其他试验

如应用Miller-Abbott(M-A)双腔管，插入胃肠后，不断地抽吸，当此管下行吸出鲜血时，用胶布固定，并照X线平片以察看管端的部位，判定此处为出血所在，对缓慢出血定位比较有效。还有用铬标记的红细胞，于静脉注射后，经M-A管抽吸出的每1份标本测定其放射性，以放射性最强的标本含51铬最多而定为出血的部位。这种试验对小量肠内出血诊断价值不大。故甚少应用。

8.放射性核素扫描

常用99mTc 标记红细胞，静脉注入后在出血处溢出并聚集在胃肠道中。扫描探知胃肠道中的放射性信号，指示消化道出血所在。但有时难以精确定位。

诊断溃疡病史，服水杨酸制剂或激素历史，结合出血的表现，对诊断本病有帮助。90%的溃疡病患者有“胃痛”，但发生出血后，痛反而消失。查体时应避免不必要的手法检查，腹部不宜按压过重。为进一步了解出血和因失血引起的电解质紊乱和心肾功能，须取血查血红蛋白、红细胞和血小板计数，血细胞比容、钠、钾、氯、尿素氮或非蛋白氮、酸碱度或二氧化碳结合力，以及凝血因素等。必要时应测氧和二氧化碳分压、血容量、并作心电图，测中心静脉压，以了解循环系统状态。留置导尿管以观察每小时尿量，插胃管有诊断和治疗意义，先插至40cm处，抽吸是否有鲜血，以排除食管出血，然后插入胃内，可证实为胃或十二指肠出血，并借以观察出血动态。为进一步确定诊断，须考虑作辅助检查。

鉴别诊断1.急性糜烂性胃炎或应激性溃疡病出血患者

常有引起急性糜烂性胃炎或应激性溃疡的诱因，如服用非甾体消炎药、脑外伤、严重烧伤、多脏器功能衰竭等，胃镜检查可证实胃黏膜充血、水肿、糜烂及出血存在或应激性溃疡。

2.肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者

常有肝硬化病史，体检可发现蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大、腹水及水肿等，实验室检查常有肝功能损害、全血细胞减少等，钡餐或胃镜检查可发现食管下端及胃底静脉曲张。

3.胃癌出血患者

一般情况较差，食欲减退，消瘦明显；中晚期胃癌患者体检时左锁骨上常可触及肿大的淋巴结，上腹部可扪及包块，钡餐和胃镜检查结合黏膜活组织病理检查，可明确诊断。

并发症1.急性大出血

如超过1000ml时，可出现心悸、头昏、冷汗、晕厥、皮肤湿冷、心率增快、脉搏细速等失血性周围循环衰竭的表现，甚至烦躁不安、谵妄，心率常超过120次/分钟，血压显著降低，可发生休克。

2.发热

患者可有低热，体温常不超过38.5℃。

治疗1.内科治疗

凡发生呕血或便血的溃疡病患者，应住院治疗，患者应平卧，下肢抬高。保温，吸氧，每10～30分钟测脉搏、血压、呼吸1次。必要时给镇静药，使患者安静。

(1)补充血容量 如为大出血，在运送途中或入院后，应立即着手输液。已经出现低血容量性休克，最好输全血。

(2)维持循环系统功能 失血的刺激，可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。

(3)矫正酸中毒 如pH6.13kPa(46mmHg)，说明有呼吸性酸中毒，须使呼吸加深，充分换气，以排出存积的二氧化碳。必要时用呼吸器辅助呼吸，甚至作气管内插管以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低，存在代谢性酸中毒，应当按计算静脉输入适量碳酸氢钠溶液。为避免钠离子过多产生组织水肿，可用三羟甲基氨基甲烷(THAM)静脉滴注，既能纠正代谢性酸中毒，也能纠正呼吸性酸中毒。

(4)止血措施 ①局部药物止血 去甲肾上腺素4～8mg加于100ml生理盐水中，口服或经胃管注入，使胃内血管暂时性收缩而起止血作用。10～15分钟可重复1次。孟氏液是由硫酸亚铁粗粉经硫酸和硝酸的处理加热后，制成的一种碱式硫酸亚铁溶液。纯液呈棕红色，是一种强力收敛剂。溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用。孟氏液不能口服，须从胃管注入。每次用30～50ml，隔1～2小时重复，可用2～3 次。用药后偶尔可出现恶心、呕吐及胃部痉挛性疼痛，用解痉药可缓解。冰水洗胃曾流行一时，每次经胃管注入冰水或冰盐水250ml，然后轻轻缓慢吸出，总量可用到10L的冰水。一般洗至20～30min，抽出的水变清亮为止。尚有人建议经胃管滴注1mmol/ml 的碳酸氢钠溶液，以1000mmol/d的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主张在冰水中加入去甲肾上腺素者。②全身药物止血 组胺H2 受体阻断剂能减少基础胃酸分泌，有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。尽管对其疗效仍有不同意见，但作为一种辅助止血疗法仍应用于临床。西咪替丁(甲氰咪胍)，稀释于10%葡萄糖液中，静滴。雷尼替丁溶于葡萄糖液中，静滴。生长抑素是一个14 种氨基酸的肽，经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流，用于溃疡病及肝硬化食管静脉曲张破裂出血。生长抑素250μg稀释后缓慢静脉滴注，以后每小时注入250μg，治疗8～12小时出血可停止。③内镜下止血 随着内镜检查治疗技术的进展，溃疡病出血内镜止血取得良好效果。

(5)饮食 在休克状态或胃胀满恶心的情况下无疑该禁食，对非大量出血的患者的饮食问题有争论，但多数趋向于进食，所持的理由为饮食可中和胃酸，容易保持水与电解质平衡，保证营养，而且进食可促进肠蠕动，胃内积血与饮食易往下运行，反而可减少恶心、呕吐。进何种饮食意见也不一致，有主张进流食或单纯牛奶，有主张进一般饮食。流食是否有冲走血凝块的可能，主张进半流动营养丰富且易消化的饮食，或事先经过消化的软食，多数人有此主张，认为这种饮食本身引起出血的可能性很小。

2.外科治疗

因溃疡病发生不同程度出血的病例，20%～25%需行外科手术治疗。疗效比较满意，且易成功，因此手术的指征一般较宽，问题在于手术的时机。往往遇到一些转来外科较晚，出血时间较长，血红蛋白仅2～3g的患者。按常规应待出血停止，血红蛋白提高到6～8g后再行手术。若出血仍不停止，只有被迫作紧急手术，这种情况危险性当然很大。

预后溃疡病出血经内科疗法治愈后，有10%～50%的患者在5年内再发生出血。病死率与年龄关系密切，60岁以下的病死率在2%～5%，而年龄超过60岁者病死率为前者2～3倍。手术死亡率各医院差异甚大，在2%～10%，十二指肠溃疡大出血比胃溃疡大出血的手术死亡率高。

预防凡有溃疡病史的患者，应积极、规范、系统地治疗，防止出现溃疡病并发症——溃疡病大出血。