[科普中国]-髓袢利尿药

髓袢利尿药 （loop diuretics）或者袢利尿药又称高效能利尿药（high efficacy diuretics）， 该类药主要作用于肾脏髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2CI-同向转运系统，利尿作用强大。常用的药物有呋塞米（furosemide）、依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）、布美他尼（bumetanide）等。

简介利尿药是一类促进电解质和水从体内排出，增加尿量，消除水肿的药物。临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。利尿药根据效能和作用部位分为三类，有高效能利尿药，中效能利尿药以及低效能利尿药。髓袢利尿药 （loop diuretics）或者袢利尿药又称高效能利尿药（high efficacy diuretics）， 该类药主要作用于肾脏髓袢升支粗段，干扰Na-K-2CI同向转运系统，利尿作用强大。常用的药物有呋塞米（furosemide）、依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）、布美他尼（bumetanide）等。临床上袢利尿药主要应用于心、肝、肾性水肿、肝硬化腹水、功能障碍以及血管障碍引起的周围性水肿，尤其是急性肺水肿、脑水肿以及高血压危象等。

1 药理作用髓袢利尿药主要作用部位在髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-共同转运系统，产生强大的利尿作用，为高效利尿药。由于本段肾小管对NaCl的重吸收具有强大的能力，而且本类药物不易导致酸中毒，因此是目前最有效的利尿药。髓袢利尿药能使肾小管对Na的重吸收由原来的99.4%下降为70%～80%，正常状态下，持续给予大剂量呋噻米可使成人24h内排尿50～60 L。利尿作用的分子机制是特异性地抑制分布在髓袢升支的管腔膜侧的Na+-K+- 2CI-共同转运体，因而抑制NaCl的重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。同时由于K重吸收减少，也可以降低由于K的再循环导致的管腔正电位。而管腔膜正电位降低，减小了Ca+2、Mg+2 重吸收的驱动力，使它们的排泄也增加。长期应用可使某些病人产生明显的低镁血症。但由于Ca2+在远曲小管可被主动重吸收，故一般不引起低钙血症。输送到远曲小管和集合管的Na增加又促使Na+-K+交换增加，从而使K+的排泄进一步增加。综上所述，袢利尿药可以使尿中Na、K、Cl、Mg、Ca等离子排出增多，大剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO3排出增加[1]。

2 药代动力学髓袢利尿药能迅速被吸收，呋塞米口服和静脉用药后开始作用时间分别为30min和5min，作用维持时间分别为6～8 h 和2 h。消除主要通过肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泌或肾小球滤过，随尿以原形排出。其半衰期 t1/2的长短受肾功能影响，正常为1h左右，肾功能不全时可延长为10 h。依他尼酸口服后吸收快，30min内出现利尿作用，约2 h到达高峰，持续时间6～8 h。静脉注射后530min内出现利尿作用，约1～2 h到达高峰，持续时间2 h。药物主要经过肾脏排泄，少量经过肝脏代谢。布美他尼口服吸收较呋塞米完全，几乎全部迅速被吸收。口服和静脉注射的作用时间分别是30～60 min和数分钟，作用达峰时间为1～2h和15～30min，作用持续时间是4 h和3.5～4 h。本品不被透析清除。77%～85%经尿排泄，其中45%为原形，15%～23%由胆汁和粪便排泄，经肝脏代谢较少[2]。

3 代表药物常用药物有呋塞米(Furosemide) 、依他尼酸(Etacrynic acid)、布美他尼（Bumetanide）、吡咯他尼（Piretanide），托拉塞米(Torasemide)等。几种药物的化学结构各不相同，依他尼酸是一个苯氧基乙酸衍生物，呋塞米和布美他尼与碳酸酐酶抑制药一样是磺胺的衍生物，临床常用托拉塞米也是它们的活性代谢物。呋塞米，又名呋喃苯胺酸、速尿 ，是一种广泛应用于治疗充血性心力衰竭和水肿的袢利尿药。它也被用于防止赛马在比赛中是鼻出血。与其他一些利尿药一样，由于可被非法用于掩盖其他药物检测，呋塞米被列为世界反兴奋剂机构列为违禁药物。依他尼酸（利尿酸），是髓袢利尿药。适合于对磺胺药过敏者。作用部位和作用机制基本同呋噻米。利尿作用强大，迅速。布美他尼，是一种强效髓袢利尿药，利尿作用机制可能与影响前列腺素的合成和释放以及抑制Na+-K+-ATP酶的活性有关。利尿效果为速效的40～60倍。该药对近曲小管有明显的作用，还具有一定的扩张肾血管的作用。吡咯他尼，为作用于髓袢的高效利尿药，其强度介于呋塞米和布美他尼之间。对钾的排出较少。其降压作用与氢氯噻嗪相似。另外，吡咯他尼可松弛血管平滑肌，溶解纤维蛋白及抗血小板作用。口服吸收完全。与血浆蛋白结合率高，经肾脏排泄。临床上用于治疗各种水肿和高血压。与升压药合用时须注意吡咯他尼可降低动脉对升压药的反应性。对吡咯他尼过敏者、肾功能衰竭所致少尿或无尿、肝昏迷前期、洋地黄中毒、低血钾及低血钠症、低血容量等禁用。主要不良反应为多尿、恶心和口渴等，其他与呋塞米相似[1]。

4.不良反应4.1水与电解质紊乱 常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低钾性碱血症、长期应用还可引起低血镁。

低钾性碱血症是由于该类药增加盐和水的排泄，因而加强集合管K+和H+的分泌所致。低血钾可增强强心苷对心脏的毒性，低血钾对肝硬化的病人可能诱发肝昏迷。故应注意及时补充钾盐或加服保钾利尿药。

长期应用还可引起低血镁，由于Na+-K+-ATP酶的激活需要Mg2+，当低血钾和低血镁同时存在时，如不纠正低血镁，即使补充K+也不易纠正低钾血症。

4.2耳毒性 表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。耳毒性的发生机制可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变有关。肾功能不全或同时使用其他耳毒性药物，如并用氨基苷类抗生素时较易发生耳毒性。髓袢利尿药的护理措施:①大剂量应用袢利尿药时避免静脉快速推注和滴注;②大剂量重复使用时应间隔一定的时间;③告知患者出现听力下降或耳鸣时及时告诉医师或护士;④避免与氨基糖苷类抗生素、抗组胺类药物合用, 以免加重耳毒性;⑤一旦发现耳毒性症状立即停药[6]。

4.3高尿酸血症 袢利尿药可能造成高尿酸血症，并诱发痛风。与利尿后血容量降低，细胞外液容积减少，导致的尿酸经近曲小管的重吸收增加有关。另外，本类药和尿酸竞争有机酸分泌途径也是原因之一。长期用药时多数病人可出现高尿酸血症，但临床痛风的发生率较低。

4.4 其他 可有恶心、呕吐、大剂量时尚可出现胃肠出血。少数病人可发生白细胞、血小板减少。亦可发生过敏反应，表现为皮疹、嗜酸细胞增多、偶有间质性肾炎等，停药后可以迅速恢复。

5.临床应用袢利尿药通过对血管床的直接作用影响血流动力学。呋塞米和依他尼酸对心力衰竭的病人，能迅速增加全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。临床上袢利尿药主要应用于心、肝、肾性水肿、肝硬化腹水、功能障碍以及血管障碍引起的周围性水肿，尤其是急性肺水肿、脑水肿以及高血压危象等。

1．心力衰竭 利尿药是治疗心力衰竭的基石。 呋噻米是治疗心力衰竭和急性肺水肿和脑水肿的首选药。静脉注射呋塞米能迅速扩张容量血管，回心血量减少，在利尿作用发生之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也有利于消除脑水肿，对脑水肿合并心衰者尤为适用。2008 欧洲心脏病学会( ESC) 建议呋塞米治疗慢性心力衰竭( CHF) 起始剂量为每天20-40 mg，常用剂量为每天40--240mg。[3]

2．其他严重水肿 可治疗心、肝、肾等各类水肿。主要用于其他利尿药无效的严重水肿病人。

3．急慢性肾功能衰竭 急性肾衰时，袢利尿药可增加尿量和K的排出，冲洗肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死， 但不延缓肾衰的进程。大剂量呋塞米可以治疗慢性肾衰，增加尿量，在其他药物无效时，仍然能产生作用。

4．高钙血症 本类药可以抑制Ca+2的重吸收，降低血钙。通过联合应用袢利尿药和静脉输入生理盐水而大大增加Ca的排泄，这对迅速控制高钙血症有一定的临床意义。

5．高血压 在高血压的阶梯疗法中，不作为治疗原发性高血压的首选药物，但当噻嗪类药物疗效不佳，尤其是伴有肾功能不全或出现高血压危象时，本类药物尤为适用[4-5]。

6．急性药物中毒 主要用于那些经肾排泄的药物中毒的抢救，如长效巴比妥类、水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物等。

参考文献[1] 朱依谆，殷明.药理学.人民卫生出版社（第七版）.利尿药和脱水药.

[2]王吉云. 袢利尿剂托拉塞米——从药代动力学到临床预后[J]. 中国医药导刊,2001,(06):463.

[3]郝玉明，韩永燕.利尿药在心力衰竭患者中的合理应用[J].临床药物治疗杂志，2011（9）：31-35.

[4]庞书智，张洁.髓拌利尿药在高血压治疗中的应用[J].上海医药.1997（1）：27-30

[5]Dussol B，Moussi-Frances J，Morange S，et al. A pilot study comparing furosemide and hydrochlorothiazide in patients with hypertension and stage 4 or 5 chronic kidney disease[J].J Clin Hypertens ( Greenwich) ，2012，14( 1) : 32-37．

[6]胡继民，袁海玲.利尿药的合理应用与护理[J].社区用药指导，2010（12）：18.